青壯年股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定術所致不愈合情況的臨床觀察

劉文耀

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

青壯年股骨頸骨折行空心加壓螺釘內固定術所致不愈合情況的臨床觀察

劉文耀

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

【關鍵詞】青壯年；股骨頸骨折；空心加壓螺釘內固定術；臨床觀察

股骨頸骨折是一種骨科的常見病，臨床所見主要發生于老年人群體。近年來，隨著社會的發展，青壯年股骨頸骨折發病率有所上升，其預后不甚理想[1]，可能與兩組群體發生骨折的發病機制存在明顯差異所致。老年股骨頸骨折多因骨質疏松骨質疏松、髖周肌肉群退變、反應遲鈍或遭受嚴重外傷所致，青壯年為嚴重暴力致傷，導致骨折的暴力方向多與身體長軸方向一致，骨折線相對垂直于股骨頸長軸，常合并它處骨折，甚至內臟損傷。臨床實踐中，廣泛采用閉合復位后空心加壓螺釘內固定手術方法治療此種類型骨折，但存在骨折不愈合和股骨頭缺血行壞死兩個主要問題。為探討骨折復位對骨折愈合情況的影響，本文觀察到大安市第一人民醫院就診的80例股骨頸骨折患者，按照X線正位片上骨折近端內側皮質位置之不同，觀察不同組別患者行空心加壓螺釘內固定術后，隨訪所見骨折不愈合情況是否具有差異，達到指導臨床實踐的目的，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇近年來到大安市第一人民醫院就診的、行空心加壓螺釘內固定術的80例股骨頸骨折患者為研究對象，且大多數患者為車禍傷和高處墜落傷。病例選擇標準為：①年齡范圍介于18～60歲；②新鮮的單純股骨頸骨折；③骨折移位較為明顯；④骨質疏松不明顯；⑤術后X線復查骨折端對位無明顯旋轉；⑥術后獲得完全隨訪。按照為患者拍攝的X線正位片骨折近端內側皮質位置不同分為3組，A組位于遠端內側皮質的內側，共計21例患者；B組接近遠端內側皮質，共計34例患者；C組位于遠端內側皮質的外側，共計25例患者。

1.2 手術方法和術后處理

所有患者均在意外傷害后后48 h內接受手術，術前常規預防性應用抗菌藥物。所有患者均采用硬膜外麻醉，著手骨折端復位，骨折復位的目標為解剖復位。維放松牽引，用C形臂X線透視機行正位、側位透視，觀察骨折斷端復位情況以及導針在股骨頸內的位置和長度。

新鮮無移位股骨頸骨折在G型或C型臂X線機透視下直接行2～3枚空心螺釘內固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內旋，常規皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉子下1 cm及3 cm處經皮作2～3個長約1 cm的切口，沿股骨頸方向鉆入2～3枚導針經折端至股骨頭內，正軸位透視見骨折無明顯移位，導針位置良好，選擇長短合適的2～3枚空心加壓螺釘套入導針鉆入股骨頭軟骨面下5 mm處，退出導針，再次正軸位透視見骨折復位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩定，小切口縫1針，無菌包扎，將患肢置于外展中立位。1周后可下床不負重功能鍛煉。新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢拔伸牽引，然后內旋外展傷肢復位；或屈髖屈膝拔伸牽引，然后內旋外展伸直傷肢進行復位；或過度屈髖、屈膝、拔伸牽引內旋外展伸直傷肢復位；也可先行骨牽引快速復位，復位滿意后按前述方法進行固定。閉合復位失敗或復位不良的各種移位型骨折，取髖外側切口，顯露骨折端使骨折達到解剖復位或輕微過度復位，空心加壓螺釘內固定技術同上述。

術后處理：術后常規應用抗菌藥物，時間少于3 d，預防患肢深靜脈血栓形成。術后2 d即鼓勵患者床上直腿抬高功能鍛煉及踝泵運動；能耐受傷口疼痛后，1～2周扶拐不負重下地活動；8周后指導患者扶雙拐下地活動，患肢足尖部負重＜10 kg。12周后，骨折部位出現連續骨痂或臨床愈合后可逐漸完全負重。根據復查骨折斷端愈合情況酌情術后3.5～5個月開始完全負重行走。

1.3 評價標準

術后復查攝標準正位和側位X線片，記錄骨折斷端對線及骨折愈合情況，出現髖內翻畸形及愈合不佳者繼續隨訪至轉歸明顯定性方為結束。

1.4 隨訪情況

納入本研究的隨訪內容主要包括進行術后6周、12周、24周及部分患者術后8個月患髖正位、側位X線攝片。明顯骨折不愈合部分患者繼續住院治療，進行患側全髖人工關節置換手術，另有部分患者拒絕我院繼續治療，失去隨訪。

1.5 統計方法

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所獲得的計數資料以率進行統計描述，3組之間的差異采用卡方檢驗進行統計推斷，如有差異進而進行多重比較。

2 結 果

術后均未出現傷口感染。A組21例患者中，術后出現骨折不愈合8例，發生率為42.86%；B組34例患者中，術后出現骨折不愈合5例，發生率為14.71%；C組25例患者中，術后出現骨折不愈合4例，發生率為16.00%。

卡方檢驗表明，3組患者骨折不愈合率之間的差異具有統計學意義（χ2=6.78，0.01＜P＜0.05）；多重比較表明，B組與C組骨折不愈合率之間的差異無統計學意義（χ2=4.06，P＞0.05），A組與B組、C組骨折不愈合率之間的差異具有統計學意義（校正χ2=5.28，P＜0.05）。

3 討 論

髖關節主要由股骨頭、股骨頸與髖臼共同構成，是軀干與下肢的重要連接裝置與承重結構。股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成的頸干角在110°～140°（平均127°）。成人股骨頭的血液供應來源包括：①股骨頭圓韌帶內的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環；②股骨干滋養動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；③旋股內、外側動脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養動脈。股骨頸骨折以老年女性群體多見，青壯年的發病率較低，在骨質、受傷機制、合并損傷、骨折類型及治療目的等諸多方面均不相同。

手術治療是治療該病的主要方法，在2周內進行有利于盡快恢復骨折后血管受壓或痙攣，骨折復位準確良好是骨愈合的重要條件。手術方法有內固定、外固定等較多方法，常見的內固定包括牽引外固定、單釘內固定、滑動式內固定等術式。閉合復位后空心加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折，是目前公認較好的治療方法，能明顯提高骨折愈合率[2]，減少更積極手術方式對血供進一步破壞，更好的保存自體股骨頭。該方法在20世紀80年代由AO學派發明，螺釘中空釘體前端為松質骨加壓螺紋，后端無螺紋，釘尾為六方結構；將螺釘套入導針可準確地沿導針方向推進，固定牢固，可顯著減少股骨頭壞死的發生率，目前已在多數醫療單位使用。本研究納入病例閉合復位均符合Garden對線指數要求[3]。臨床實踐中，采用自體骨髓植入或者帶血管蒂骨瓣移植等方法提高骨折愈合率[4]，這是一種很好的嘗試，作為常規方法尚待商榷。關于股骨頸骨折術后骨愈合的判定，目前主要依靠普通X線片和臨床醫師的經驗，該方法較為主觀。

與老年股骨頸骨折比較，青壯年患者的臨床特點表現[5-6]在：①高能量損傷是疾病發生的主要原因；②多合并其他部位損傷多；③以不穩定性患者多見；④術后股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合發生機會較高。臨床治療時，應做到：早診斷早期治療，及時解剖復位和關節囊減壓，內固定穩定，術后正確的功能康復訓練。盡管術后難免斷端移位和股骨頭血運破壞的出現，但在以上治療要點中要根據患者的具體情況，盡量減少并發癥的發生機會。一旦發生骨折不愈合，可采用股骨粗隆間內移截骨術（McMurray osteotomy）、孟氏截骨術、股骨粗隆下外展截骨術、股骨頭切除及粗隆下外展截骨術（即貝氏手術）、和股骨頸U形截骨、頭頸嵌插加鋼針固定術等手術方法，具體應根據患者的年齡與全身情況、股骨頭形態與股骨頸被吸收的程度正確選擇手術方法，使患者得以及時康復。手術治療的目的在于矯正負重力線，消除或減少骨折端剪應力；骨折復位內固定與植骨，以增強骨的再生修復能力；采用人工關節置換術或種種髖關節重建術，以恢復患髖負重行走的功能。

參考文獻

[1] 袁希,劉洋,張建章,等.選擇性血管造影評價青壯年股骨頸骨折早期股骨頭血流分布[J].醫學新知雜志,2009,19(2):105-108.

[2] 王立新,卿茂盛.移位的股骨頸骨折手術方法選擇與療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(6):591-592.

[3] 劉粵,張長青,孟煒.閉合復位空心釘治療中老年股骨頸骨折后股骨頭壞死的多元相關研究[J].中華創傷骨科雜志,2007,8(7): 617-621.

[4] 任保,羅毅,李慧芳,等.微創經皮空心釘內固定自體骨髓植入治療股骨頸骨折療效分析[J].中國全科醫學,2010,13(12):1350-1351.

[5] 邱桂斌,周春暉,溫進杰,等.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2010,18(12):1056.

[6] 潘洪閣,韓煥長,張家茂.改良麥氏截骨治療青壯年不穩定型股骨頸骨折[J].中國矯形外科雜志,2008,16(20):1593-1594.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0075-02