頭位難產原因及其處理方法的研究進展

黃 梅

（廣西合浦婦幼保健院，廣西 北海 536100）

頭位難產原因及其處理方法的研究進展

黃 梅

（廣西合浦婦幼保健院，廣西 北海 536100）

【摘要】目前隨著產前保健工作的不斷發展和完善，胎位異常的現象已越來越少見，而頭位難產在臨床上卻較為常見，這也逐漸成為婦產科醫師所面臨的一個突出性問題，同時也是關乎母嬰健康的重要問題。造成頭位難產的因素復雜，且不易判斷，絕大多數的頭位難產患者都要在一段產程之后才能逐漸表現出來。然而一旦處理方法不當，就會引起母嬰并發癥的發生，甚至對母嬰生命造成嚴重威脅。所以，密切觀察孕婦產程，早期診斷頭位、產力等異常現象，經過綜合分析并及時選擇恰當的干預或處理方法，將難產轉變為順產，如果必要可采用產鉗或胎頭吸引術幫助生產，或選用剖宮產來結束分娩。盡可能的做到縮短產程，減少母嬰傷害，從而降低因難產損傷導致母嬰并發癥的發生。

【關鍵詞】頭位難產；原因分析；早期診斷；處理措施

頭位難產在異常分娩當中最為常見，而造成這種難產的因素很多，如產道、胎兒本身、孕婦的精神狀態等，若其中一項或幾項發生異常，都會影響產程的順利進行。有數據分析，在眾多難產形式中，頭位難產的發生頻率約81.63%，在總分娩數中約占23.98%[1,2]。由此可見，頭位難產在異常分娩中較為常見。且分娩過程中頭位占90%，而臨床上頭位的順利分娩與頭位難產之間沒有明確界限[3-9]。所以，為了確保產婦的順利分娩，保證產婦及嬰兒的生命安全，應做到早發現早預防，最大限度的保證產婦能順利分娩及母嬰的生命安全。

1 頭位難產的發生原因

頭位難產的形成因素較為復雜，分娩過程中若產力、產道、胎兒、心理因素其中的一項或幾項發生異常都會對其帶來影響，異常因素即可單獨存在又可相互影響[1]。所以，在分娩過程中各種因素要相互協調，才能更好的保證產婦順利分娩[10-15]。

1.1 產力異常

產力方面其中主要包括子宮收縮力，腹肌、膈肌和肛提肌收縮力，而其中宮收縮力是整個分娩過程中的主要產力[16]。子宮收縮乏力分為原發性和繼發性。由于子宮本身存在病變或畸形、胎頭骨盆相互不適應、及藥物影響等因素均可導致原發性宮收縮力的發生。而頭盆不稱、處理方式不恰當等是產生繼發性宮收縮的原因。同時急產等因素可導致發生協調性收縮過強，而強制性子宮收縮等則會導致不協調性收縮過強。以上兩種現象是分娩中產力異常的主要表現。

1.2 產道

產道即為分娩出胎兒通道，包括骨產道和軟產道，在整個分娩過程中骨產道不會發生太大的變化，其自身的形狀、大小等因素直接關系到產婦的順利分娩。而軟產道則是由宮頸、骨盆等軟組織構成。分娩過程中二者都可能存在異常并導致頭位難產的發生。①骨產道異常：骨產道異常在臨床異常分娩中較為多見，異常現象通常為骨盆出入口狹窄，骨盆偏小、偏斜或畸形等。當發現骨盆的一個平面存在狹窄時，同時需要對這一平面內的其他徑線長度進行測量，以便于對整個骨盆的形態大小做出準確分析和判斷。②軟產道異常：軟產道異常中包括外陰異常、陰道異常及宮頸異常。

1.3 胎兒自身

臨產前應對其胎兒的大小做出正確評估，判斷其是否能正常陰道分娩。①發育異常：檢查發現胎兒存在體質量過大或畸形等問題。②頭位異常：胎頭位置異常最長見的就是持續性枕后位和枕橫位，出現這種情況多數還伴有頭盆不稱的現象。

1.4 心理因素

臨產前或分娩中的產婦容易出現精神緊張、焦慮等心理問題，這種情況會導致出現宮縮減弱、內分泌變化、疼痛敏感度增加等一系列生理變化，嚴重影響產婦的正常分娩。

2 頭位難產診斷方法

2.1 常規檢查

了解產婦既往病史，并做常規體檢，了解其骨盆大小和徑線長度，檢查器骨產道形態和軟產道是否存在異常，早期發現影響胎頭旋轉的原因，初步判斷難產傾向。

2.2 腹部檢查

由于胎兒自身頭部過大、畸形、臍帶纏繞或臍帶過短等諸多因素都可能導致頭位異常。所以腹部檢查時，通過腹部形態判斷胎兒胎背以及胎心是否處于正常位置，以及是否有胎頭高浮等現象。當胎頭處于枕后位時，胎兒肢體一般會觸及其腹部，而枕橫位時胎背及肢體經常位于腹部兩側。

2.3 陰道檢查

陰道檢查是判斷頭位難產的重要檢查手段，準確率為80%～90%，通過陰道檢查可以了解到：①產婦的宮口擴張程度；②宮頸是否存在水腫及水腫位置和程度；③胎膜破裂程度及羊水性狀和含量；④了解胎頭下降程度，對于胎頭產瘤或顱骨重疊的可通過檢查胎頭雙頂及胎耳的位置，準確判斷胎頭位置。⑤通過觸及胎頭骨標志、顱縫及囟門的位置來確定胎位。⑥骨盆測量，通過陰道檢查可以準確了解角徑、骨盆出口前后徑長等一系列骨盆內部的情況。

2.4 產程圖的監測

產程圖可及時準確的監測產程中的進展情況，在頭位難產的監測中至關重要，它不僅可以準確的反映產程中各個階段出現的問題，而且還能對其性質和程度進行提示，有效的幫助了醫護人員查明異常原因并及時處理。

2.5 B超檢查

通過對胎頭的測量可準確估計胎兒的體質量，且針對產瘤和顱骨重疊明顯，采用陰道檢查不能對其胎位進行有效判斷的，可通過B超檢查了解胎方位，同時該項檢查還可能發現某些存在畸形的胎兒。

3 頭位難產臨床表現

3.1 胎膜早破

當骨盆不稱或胎位異常時，過大的壓力會使羊膜囊提早破裂，并且多數還伴有胎頭與骨盆入口的平面相互不適應的現象。據記載有半數的難產孕婦出現此種情況。所以，胎膜為異常分娩的信號。

3.2 過早屏氣、陰道水腫、排尿困難

在第一產程中由于直腸受到枕后位枕部的長時間壓迫，產婦會不自覺的出現屏氣。于此同時胎頭長時間壓迫狹窄的骨盆，或前頂先進入骨盆使陰道前臂和尿道受到壓迫，都會引起宮頸或陰道水腫，從而出現排尿困難。

3.3 子宮收縮異常

當出現子宮收縮異常時，首先應該對子宮收縮類型，原發性還是繼發性，協調性與不協調性進行判斷。臨床上較為常見的為繼發性宮收縮乏力，其原因是胎頭與骨盆大小不適應或頭位異常。精神心理因素或嚴重頭盆不稱、頭位異常等是導致原發性宮縮乏力原因。子宮收縮不協調的原因則在于產婦過度緊張或縮宮素使用不當。

3.4 胎頭未銜接或者銜接延遲

當宮口擴張到5 cm以上，但胎頭扔呈現未銜接或延遲銜接狀態即為銜接異常，由此可以判斷出骨盆入口存在頭盆不稱或頭位異常。

3.5 產程圖異常

產程圖是對各階段產程進展的真實反映[17]。所以，密切觀察產程圖的變化，當產程圖反映出異常情況時，應對其進行進一步的檢查和分析，從而做出及時診斷。

3.6 產婦表現

產程中產婦過早的屏氣、用力，致使陰道或宮頸水腫，從而表現出排尿困難，并且隨著產程時間的延長，產婦開始出現疲勞乏力、情緒煩躁、體力衰竭，及腸脹氣等表現，甚至會引起脫水、酸中毒等現象的發生，更嚴重是可能導致子宮破裂。

3.7 胎兒表現

由于產程的延長，使胎兒出現窘迫現象，身體各項指標呈現不規律狀態，還有胎頭下降緩慢或停滯，會使胎兒頭部的軟組織在產道的長時間擠壓下血液循環不流暢，從而出現嚴重胎頭水腫、血腫，以及顱骨明顯重疊或變形。

4 頭位難產處理措施

4.1 試產

除特殊情況必須采用剖宮產以外，基本都給予試產，試產中要密切觀察產程進展，準確無誤的繪制產程圖，及時發現并處理異常情況至關重要[18]。①一般處理：對產婦應提供舒適的待產環境，要注意做好身體和心理的養護，為孕婦消除緊張和恐懼，從而保證孕婦處于最佳的分娩狀態。同時給予產婦足夠的營養，對于那些因疲勞而不能正常進食的，可通過靜脈注射葡萄糖等方式進行補充，從而保證產婦的最佳產力。為了改善胎兒、胎盤的循環，可使孕婦采用左側臥位的方式，產程中應對膀胱做排空處理，一旦出現尿潴留，應及時采取導尿措施，并警惕滯產。②潛伏期異常處理：一般出現潛伏期延長現象就必須及時處理，首先要排除是否由于疲勞、精神緊張等引起的假臨產。一旦確定已經臨產，且潛伏期4 h后仍無進展應采取措施。通過肌肉注射適量安定等鎮靜類藥物讓產婦得到充分的休息，是處在不協調性的子宮收縮得到恢復，休息后如果子宮收縮恢復到協調狀態，短時間內產程就會進入活躍期。而通過休息后仍無任何進展產婦就要重新進行陰道檢查，以及頭盆估計，若為頭盆不稱，宮口已經擴張到2 cm時，可用人工破膜的方式，若產婦為羊水Ⅲ度污染，診斷為胎兒在子宮內受到窘迫，行剖宮產的指標可適當放寬，反之羊水正常，則可繼續密切關注產程進展。破水半小時后扔子宮收縮乏力，可點滴濃度為0.5%，以每分鐘8滴的速度注射縮宮素進行催產，密切監測母嬰情況，并最好產程記錄。如果注射縮宮素4 h后仍沒有進展則要選擇剖宮術分娩。③活躍期宮頸擴張異常處理：處于活躍期的產婦，當宮口擴張程度每小時＜1 cm或2 h無任何進展的都表現為產程進展異常，主要是由骨盆狹窄、胎頭與骨盆大小不稱或宮縮乏力等因素有關，此情況發生后首先要做陰道檢查，了解產婦骨盆、胎方位等情況，及時找到原因并妥善處理。隨著產程延長，產婦體力嚴重消耗，可靜脈注射10 mg的安定使其休息2 h，期間還可加快宮口擴張速度。休息后若產程正常進行，繼續密切觀察其進展情況，若產程仍無進展或進展緩慢，再次檢查陰道了解宮頸擴張程度以及是否存在頭盆不稱，宮口擴張程度＜6 cm時多因骨盆入口狹窄導致出現異常，而宮口擴張＞6 cm時多因中骨盆狹窄所致異常。檢查發現頭盆不稱明顯的產婦則行剖宮產。若不存在頭盆不稱或嚴重胎位異常可采用人工破膜，并且宮內胎兒無窘迫現象可繼續觀察產程進展。宮口擴張速度每小時≥2 cm，多數產婦都可陰道分娩。對于出現宮頸水腫的產婦，可配合使用阿托品（0.5 mg）和普魯卡因（0.5%）進行宮頸封閉。破膜半小時后，子宮收縮扔不規律需注射縮宮素來加強宮縮，如2～4 h宮口擴張程度進展緩慢（每小時＜1 cm），說明頭盆不稱，應立即行剖宮產。④胎頭下降異常處理：活躍后期當胎頭下降速度小于每小時1 cm即為胎頭下降延緩，若持續1 h未下降則為停滯。若出現胎頭下降延緩或停滯現象，應進行陰道檢查，及時了解骨盆情況、胎方位、宮頸是否水腫、產瘤及顱骨重疊等一系列情況。檢查若發現胎頭水腫較大、顱骨重疊明顯，應首先確定胎頭最大橫涇是否真正進入骨盆，陰道檢查結合腹部觸診可對胎兒先進入骨盆部分的下降情況進行判斷。可采用五分法對先露高低情況進行了解，即胎肩與趾骨聯合上緣距離，以及胎頭屈曲情況。胎膜已破而胎兒先入骨盆部分不能與宮口緊貼，特別是伴有宮頸水腫的產婦，常表現為產程停滯。如果胎頭位置嚴重異常，則行剖宮產。如果不存在頭盆不稱，且人工破膜后使用縮宮素使其宮縮程度加強，產程進展恢復正常，且很快進入第二產程階段，則繼續密切觀察即可。⑤胎頭位置異常處理：頭盆不稱在頭盆難產中客觀存在不可改變。但由于胎頭屈曲不良導致的頭盆不稱具有一定可變性。臨床上可通過一些簡單人工操作糾正胎頭位置[19]。在臨產早期，若發現胎頭位置處于枕后位或枕橫位狀態，可通過母體姿勢來改變胎頭位置[20]。如胎頭處于枕橫位讓產婦采用向對側臥位，枕后位則采用向同側臥位的方式，利用胎兒自身的力量將胎頭旋轉到枕前位。

4.2 剖宮產

①剖宮產的選擇：當出現骨盆嚴重畸形、狹窄或偏斜，胎兒過大或特殊畸形，頭盆不稱明顯及胎頭位置嚴重異常，應選擇剖宮產分娩。②試產：除因絕對因素必須進行剖宮術的產婦外，對于那些頭先露的初產婦，及骨盆入口輕度狹窄的產婦都應進行試產，最大限度降低剖宮術的使用。試產時要密切觀察整個產程的進展情況。產程中如果陰道分娩或助產失敗，再實行剖宮產會對產婦及胎兒帶來極大的傷害，引起分娩并發癥。所以，對于骨盆中段或出口平面出現狹窄情況時，應適當的放寬剖宮產指征。

臨床上對于那些輕度骨盆狹窄、頭位異常的產婦其頭位難產表現不是特別明顯。其診斷處理的準確度，完全取決于醫者對此情況的認知和熟悉度。所以，在產程中必須充分了解產婦的各項臨床資料，并對其進行全面詳細的產前檢查，密切關注產程進展，及時發現在產程中產生的各項異常情況，從而做到早發現、早診斷、早處理。保證產婦的順利分娩，將母嬰的損害率降到最低，確保產婦及胎兒的生命安全。

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中圖分類號：R714.44

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0059-03