重型顱腦損傷的臨床觀察與護(hù)理體會

陳 霞

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 啟東 226200）

重型顱腦損傷的臨床觀察與護(hù)理體會

陳 霞

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 啟東 226200）

目的探究重型顱腦損傷的臨床護(hù)理效果。方法選擇2012年8月至2013年7月在我科接受治療的重型顱腦損傷患者79例，對患者進(jìn)行臨床護(hù)理，分析護(hù)理的效果。結(jié)果本組79例重型顱腦損傷患者，通過進(jìn)行病情觀察以及臨床護(hù)理，其中死亡為8例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療2例，其余均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論對重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，做好專科護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理工作，有助于改善患者的預(yù)后情況。

重型顱腦外傷；臨床觀察；專科護(hù)理

重型顱腦損傷是指原發(fā)傷可輕可重，傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺至深或原清醒轉(zhuǎn)為昏迷，呈去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器損傷或休克等。單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大，GCS評分3～8分，傷后昏迷＞6 h；或在傷后24 h以內(nèi)，意識惡化再次昏迷＞6 h的患者，歸為重型顱腦損傷，其中4～5分者為特重型。在神經(jīng)外科，重型顱腦損傷是常見急診，病情變化比較快，多數(shù)是危重情況，并發(fā)癥比較多，病死率比較高[1]。對病情進(jìn)行嚴(yán)密地觀察是護(hù)理的重點(diǎn)，以免錯過最佳的搶救時機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月至2013年7月在我科接受治療的重型顱腦損傷患者79例，其中男性51例，女性28例，年齡16～86歲，平均住院天數(shù)37 d，手術(shù)51例。損傷的原因：車禍72例，高處墜傷6例，打擊傷1例。CT檢查顯示：16例原發(fā)性腦干損傷，2例彌漫性軸索損傷，68例腦挫傷，70例蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例顱骨開放性骨折，51例顱內(nèi)血腫合并腦疝早期行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)患者術(shù)后均置于重癥監(jiān)護(hù)室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本科室，借助多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的情況，并對患者采取嚴(yán)密、細(xì)致的護(hù)理。

2 病情觀察

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征：是否出現(xiàn)頭痛進(jìn)行性加劇、噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。重型顱腦損傷患者存在意識障礙，護(hù)士可以根據(jù)患者睜眼、語言以及運(yùn)動的情況進(jìn)行判斷，當(dāng)患者處在清醒狀態(tài)時，可以和患者進(jìn)行對話，了解患者的記憶能力等，評估病情[2]。護(hù)士在臨床護(hù)理時，需要進(jìn)行動態(tài)分析，如果GCS分值迅速下降，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷的可能，如腦水腫、顱內(nèi)出血及腦缺血等，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，盡快處理。

2.2 瞳孔的觀察

瞳孔的變化可以提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。在臨床護(hù)理中，對于急診重癥患者一般間隔15～30 min觀察瞳孔的變化情況（須排除曾用過擴(kuò)瞳劑或眼球本身疾病等干擾）。如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大，常表明出現(xiàn)腦疝可能，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3 生命體征的觀察

重型顱腦損傷患者，需要對其生命體征進(jìn)行連續(xù)地動態(tài)監(jiān)測。在顱內(nèi)壓明顯增高時，早期表現(xiàn)為脈搏緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高；晚期出現(xiàn)脈搏淺快而微弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。枕骨骨折的患者可突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能；高熱、深昏迷表示丘腦下部受損；中樞性高熱或體溫不升，提示有嚴(yán)重顱腦損傷；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能。

2.4 肢體運(yùn)動的觀察

由于一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對側(cè)上下肢體不同程度的癱瘓，如果損傷在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”表現(xiàn)，即對側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。因此，臨床上需要觀察患者肢體的肌力、肌張力和肢體活動度，同時結(jié)合有無知覺障礙和病理反射進(jìn)行綜合分析。

2.5 應(yīng)激性潰瘍的觀察

重型顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高，其原因是自主神經(jīng)功能混亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中，要注意患者有無黑便及咖啡色胃內(nèi)容物的出現(xiàn)。一旦確診應(yīng)及時禁食、留置胃管、胃腸減壓，給予質(zhì)子泵拮抗劑等，必要時應(yīng)予輸血治療。

3 臨床護(hù)理

3.1 顱內(nèi)高壓的護(hù)理

置患者床頭抬高30°臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，及時清除口腔或鼻咽部的分泌物、嘔吐物、血液或異物，并給予持續(xù)吸氧。血壓過高或過低，會對顱內(nèi)壓力造成影響，需要注意保持血壓的穩(wěn)定性，確保正常顱內(nèi)血液的灌注。當(dāng)體溫達(dá)到39 ℃及以上時，腦水腫會加重，可以應(yīng)用冰毯機(jī)進(jìn)行物理降溫保護(hù)腦功能。若患者躁動頻繁，適當(dāng)給予約束帶保護(hù)，并加強(qiáng)觀察，必要時給予藥物鎮(zhèn)靜。若患者昏迷，需及時導(dǎo)尿，以了解脫水藥物降低顱內(nèi)壓的效果。遵醫(yī)囑及時正確地使用脫水劑，防止輸液量較多，每天補(bǔ)液為1500～2500 mL[3]。若患者癲癇發(fā)作，應(yīng)立即松解衣領(lǐng)，將其頭偏向一側(cè)，給予放置牙墊，避免患者咬傷舌體，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗癲癇治療。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

由于重型顱腦損傷患者昏迷程度深，咳嗽反射減弱，易出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)定時幫助患者進(jìn)行翻身、叩背等。遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，根據(jù)藥物試驗(yàn)敏感結(jié)果，準(zhǔn)確合理應(yīng)用抗生素。若患者氣管切開，應(yīng)加強(qiáng)對人工氣道的護(hù)理，持續(xù)進(jìn)行氣道濕化，氣管切開處予人工鼻覆蓋，每天換藥1次，如敷料被分泌物污染，應(yīng)及時進(jìn)行更換。吸痰過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，及時吸除呼吸道內(nèi)分泌物。病房每天進(jìn)行紫外線消毒，保持空氣潔凈。

3.3 引流管的護(hù)理

重型顱腦損傷患者大部分合并顱內(nèi)血腫，需行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，顱腦手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體。術(shù)后密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，一般顏色為暗紅色，如引流液為鮮紅色，每小時引流液＞100 mL，應(yīng)考慮是否有活動性出血可能。術(shù)后妥善固定引流管，翻身時防止扭曲、滑脫，一般引流管在手術(shù)后2～3 d拔除。

3.4 營養(yǎng)的補(bǔ)充

重型顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，所以傷后營養(yǎng)支持非常重要。一般傷后2～3 d，昏迷患者可經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，開始應(yīng)遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。若病情允許，應(yīng)抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。

3.5 腦脊液漏的護(hù)理

腦脊液漏是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)主要為外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，多在傷后即刻發(fā)生，也有少數(shù)在傷后數(shù)日內(nèi)發(fā)生。在護(hù)理中，應(yīng)禁止做耳道填塞，禁止耳道、鼻腔沖洗，禁止滴入藥物，禁止行腰穿，抬高床頭30°患側(cè)臥位，可在鼻腔或耳道外蓋1塊消毒紗布保持清潔，同時配合抗生素治療，預(yù)防感染。

3.6 尼莫地平的使用

重型顱腦損傷的患者容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺血，從而加重腦水腫及腦損傷。所以傷后早期（6～8 h）遵醫(yī)囑應(yīng)用尼莫地平，可緩解腦血管痙攣，一般予輸液泵4～5 mL/h持續(xù)泵入，并密切觀察血壓的變化。

4 結(jié) 論

重型顱腦損傷患者的病情復(fù)雜、變化較快，護(hù)理人員只有全面掌握神經(jīng)外科護(hù)理知識，才能連續(xù)動態(tài)地評估病情、綜合分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時提出護(hù)理對策。同時，醫(yī)護(hù)之間的密切合作也有利于連續(xù)完整的治療和護(hù)理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治愈率。

[1] 孫曉,李成榮,葛俊杰.重型顱腦外傷患者術(shù)后34例的護(hù)理體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)2013,13(11):405-405.

[2] 黃品超.重型顱腦外傷的急診觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11(17):725.

[3] 朱艷.ICU重型顱腦外傷患者術(shù)后的監(jiān)測和護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥, 2013,26(2):334.

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1671-8194（2014）21-0337-02