異位妊娠腹腔鏡下輸卵管取胚術65例

袁德利 張 娜

（遼寧省蓋州市婦幼保健院婦產科，遼寧 蓋州 115200）

異位妊娠腹腔鏡下輸卵管取胚術65例

袁德利 張 娜

（遼寧省蓋州市婦幼保健院婦產科，遼寧 蓋州 115200）

目的探討腹腔鏡下異位妊娠保留輸卵管生育功能。方法回顧性分析輸卵管妊娠保留生育功能，手術治療65例，均行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術。結果術中壺腹部妊娠49例（75.38%），輸卵管峽部妊娠16例（26.42%），均為未破裂型，53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘連。術中出血35～110 mL；平均69 mL。65例術后均未發生持續性異位妊娠及內出血。手術后1個月復診，其中有61例來做造影，復診率為93.85%，3個月內造影復通的有41例（63.08%）；6個月復通的有49例（75.38%）；1年內復通的有56例（86.15%）。術后6個月內妊娠的有42例（64.62%）；術后1年內妊娠的有51例（78.46%）；術后2年內妊娠的有54例（83.08%）。結論腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠保留生育功能效果確，恢復快，輸卵管復通率高，術后宮內妊娠率高，值得推廣。

異位妊娠；腹腔鏡；輸卵管取胚術

異位妊娠指受精卵在子宮腔外著床、發育，又稱宮外孕，是婦科常見急腹癥之一，多發生在輸卵管部妊娠。近年來發病率逐漸上升，輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上[1]。隨著醫學技術的不斷發展，醫學影像學、陰道超聲、血清β-HCG和孕酮等檢測手段在臨床上廣泛應用，很多異位妊娠得到了早期診斷[2]。目前腹腔鏡手術技術已經成為治療異位妊娠的主要方法，通常以輸卵管切除為主，不能夠保留輸卵管生育功能。對于強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，我們采用腹腔鏡下輸卵管切開取胚術，為保留輸卵管生育功能提供了有利條件。我院自2010年3月至2012年3月兩年間共完成保留輸卵管生育功能的異位妊娠患者，行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術65例，取得成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2012年3月兩年間在我院因異位妊娠入住院的患者為研究對象；年齡20～38歲（平均29歲）；要求保留輸卵管生育功能的患者。我院自2010年3月至2012年3月兩年間共收治的異位妊娠患者238例，保守治療32例（13.45%）；腹腔鏡手術198例（83.19%）；開腹手術8例（3.36%）。其中有65例異位妊娠患者要求保留輸卵管生育功能，未婚36例（55.38%）；已婚29例（44.62%）。有手術史的12例（18.46%）；停經史36～58 d；平均46.5 d。有陰道流血史的58例（89.23%）；血HCG 898.66～6789.99 nmol/mL；血清孕酮1.3～11.9 nmol/L；超聲提示：宮腔未見妊娠囊，附件區可見混合性包塊，自1.8 cm×2.3 cm～3.8 cm×4.3 cm。盆腔未見積液的有11例（16.92%）；有積液的有54例（83.08%）；積液深度由1.6～3.2 cm；有8例（12.31%）于輸卵管內可見明顯胎芽、胎心搏動。行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血的有48例（73.85%）；行診刮術的有16例（24.62%），病理結果均排除宮內妊娠。65例術前尿HCG均為陽性，術后病理均確診為輸卵管妊娠。

1.2 手術方法

①術前準備：常規術前準備，血尿常規檢查，肝腎功能，血凝四項，血液生化，乙肝五項，心電，胸片，HIV及RPR檢查。臍部術區術前清潔處理，術前禁食水8 h以上，腸道準備術前清潔灌腸1次。②手術指征：生命體征平穩，望腹腔鏡手術禁忌證，強烈要求保留輸卵管并能確診為輸卵管妊娠的患者。③腹腔鏡診斷：腹腔鏡下全面探查盆腔與腹腔內的情況，不但可以了解盆腹腔各臟器之間的關系和腹腔出血量，而且還可以探查子宮、輸卵管、卵巢、直腸及膀胱和直腸子宮陷窩的情況。65例于腹腔鏡下均可以確診為輸卵管妊娠。④腹腔鏡手術：麻醉均采取喉罩靜脈復合全身麻醉。患者選擇頭低臀高位及膀胱結石位，常規消毒鋪無菌巾。于臍下緣環形切開皮膚長10 mm，用氣腹針穿刺進入腹腔，充入CO2氣體3.0～3.5 L。臍部切口處置10 mm，于套管放入腹腔鏡，于左右兩側麥氏點處切5 mm的切口，分別放置5 mm套管按放器械進行操作。首先吸凈盆腔的積血和凝血塊，發現有粘連的地方應先進行分離。尋找病變的輸卵管，在輸卵管病灶最突出處縱行切開輸卵管，一般選用單極鉤來切開輸卵管，長度10 mm左右，深度達輸卵管管腔，用無損傷鉗子沿著輸卵管走行的方向，輕輕擠出輸卵管內胚胎組織、絨毛組織及凝血塊，再以正負壓沖洗器沖洗輸卵管病灶腔，以便使胚胎組織完全被清除。盡量不用電凝去凝血，選用4-0可吸收線對輸卵管切面全層間斷結結縫合3～4針即可，沖洗腹腔并檢查手術創面，無出血后，再行美藍通液確認縫合的輸卵管是通暢的，如果不通查找部位，行輸卵管狹窄部切出再行輸卵管吻合術，確保輸卵管具有生育功能。最后取出標本組織，如遇標本取出困難時可用10 mm取物鉗取出。操作中如無出血盡量不要搔刮，更不要在輸卵管及輸卵管系膜內進行過多止血電凝。⑤術后處理：按腹腔鏡手術后常規處理及監測血HCG值直至恢復正常。術后1周來院隨訪查看切口愈合情況。1、3、6個月和1年復通輸卵管，進行通液和造影，觀察2年內妊娠情況。

2 結 果

2.1 術中情況

對65例強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，于腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術，全部成功，無1例中轉開腹的，65例完全確診為輸卵管妊娠，其中輸卵管壺腹部妊娠49例（75.38%）；輸卵管峽部妊娠16例（26.42%）；均為未破裂型。53例（98.46%）有不同程度的盆腔粘連，均給予盆腔松解術。手術時間38～102 min；平均66 min。術中出血35～110 mL；平均69 mL。

2.2 術后情況

術后按腹腔鏡手術后常規護理。6 h進水并開始下床活動；12 h進流食；術后排氣時間9～23 h，平均13.5 h；術后全部未用鎮痛劑；術后1周切口Ⅰ期甲級愈合64例（93.85%）；另一例術后臍部切口一直有滲出，經過處理后23 d才愈合。術后血HCG監測，2周均恢復正常。65例術后均未發生持續性異位妊娠及其內出血的病例。手術后1個月復診，預約月經干凈后3～7 d行輸卵管通液或造影，其中有61例來做造影，復診率為93.85%，3個月內造影復通的有41例（63.08%）；6個月復通的有49例（75.38%）；1年內復通的有56例（86.15%）。術后6個月內妊娠的有42例（64.62%）；術后1年內妊娠的有51例（78.46%）；術后2年內妊娠的有54例（83.08%）；術后2年內再次發生異位妊娠的共有4例（6.15%）；均再次行行腹腔鏡下輸卵管切除術。

3 討 論

3.1 異位妊娠的早期診斷

隨著醫學技術的發展，陰道超聲檢查在早期妊娠檢查中得到了普遍應用。血清β-HCG和孕酮的測定，使異位妊娠得以早期診斷和治療。

3.2 異位妊娠腹腔鏡下輸卵管切開取胚術

輸卵管妊娠治療以手術治療為主。傳統的剖腹手術創傷大，患者不易接受。腹腔鏡手術具有及時、準確、安全、術后恢復快以及融診斷與治療于一體的優點，且對少數臨床表現不典型的病例及時診斷，避免了異位妊娠破裂并發的大出血。同時由于超聲及血β-HCG和孕酮的監測，使得早期輸卵管妊娠時就能行腹腔鏡保守手術，對提高輸卵管復通率、妊娠率起了良好的作用。

3.3 異位妊娠腹腔鏡手術方法的選擇

對未破裂型和流產型的異位妊娠要求保留生育功能者，盡可能行保守性手術，并視異位妊娠具體妊娠部位、包塊大小等選擇鏡下輸卵管切開取胚術。如輸卵管局部增粗直徑＜5 cm，且卵管內有積血塊形成或胚胎組織機化，局部切開取胚往往出血少而容易成功。妊娠部位對手術難易度有很大影響，如間質部妊娠雖然少見僅占2%～4%[3]，但由于其肌組織較厚，血管豐富，所以孕囊可達16～18周。一旦破裂，情況緊急，出血急而多，處理不及時會導致患者死亡。對輸卵管、卵巢有嚴重破壞、保守性手術出血難以控制、盆腔粘連嚴重者宜行患側輸卵管或患側附件切除術，同時行盆腔粘連松解術。

3.4 本文對65例異位妊娠強烈要求保留輸卵管生育功能的患者，于腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術，術中進行美藍輸卵管通液全部通暢。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠保留生育功能效果確切；術后恢復快；輸卵管復通率高；術后宮內妊娠率高，技術已經成熟，療效可靠，值得在臨床上大力推廣應用。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:105-110.

[2] 豐有吉.婦產科學.北京:人民衛生出版社,2002:65-66.

[3] 林秋華.腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的幾個相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,11(9):663.

R714.22

B

1671-8194（2014）21-0164-02