胃癌術后合并Wernicke腦病1例報告

王宗立， 朱麗娜， 聶言臣

1 臨床資料

患者，女，66歲。因“進食后上腹部脹痛1 m”于2013年6月2日住院。行胃鏡及病理檢查提示:(1)幽門梗阻伴潰瘍，(2)胃癌可能性大，于2013年6月7日在全麻下行胃癌根治術。術后8 d發現患者雙眼運動障礙、復視，反應遲鈍，行走不穩。頭部CT檢查未見異常，頭部MRI及DWI檢查提示雙丘腦、中腦導水管周圍異常信號影，考慮為Wernicke腦病可能，經會診后轉入我科治療。人院查體:體溫37℃，血壓105/70 mmHg，嗜睡狀態，能簡單回答問題，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm，對光反應遲鈍，水平眼震陽性，雙眼內收、外展受限，四肢腱反射低下，四肢肌力減弱，病理征未引出。輔助檢查:血鈉 144 mmol/L，鉀 4.0 mmol/L，氯 105 mmol/L，血糖7.2 ml/L，血氧飽和度95%，二氧化碳結合力29 mmol/L。血丙酮酸 22.8 mg/L，維生素 B120.7 mg/L。初步診斷Wernicke腦病，給予維生素B1100 mg日一次靜脈滴注，同時給予葉酸、維生素B12、糾正水電解質紊亂、改善微循環對癥支持;住院3 w，病情明顯好轉，神志清晰，言語流利，精神食欲可，可以自行行走，而出院。矚出院后繼續應用維生素B1治療1 m，加強營養。今患者思維敏捷，眼球活動靈活，肢體活動自如，復查頭部核磁共振異常信號消失。

2 討論

Wernicke［1］在1881年首先描述，本病的病理改變是第III、IV腦室及中腦導水管灰質處有許多點狀損傷，典型的組織學特征是神經元變性、壞死和缺失、髓鞘變性和壞死，星形膠質細胞、少突膠質細胞和毛細血管增生，細胞水腫和斑點狀出血等。此病的病因是硫胺缺乏，硫胺素缺乏病因包括孕婦嘔吐、營養不良、神經性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道缺乏硫胺等。維生素B1在體內以焦磷酸硫胺素的形式發揮作用，后者是細胞代謝中的重要輔酶，在三羧酸循環和糖酵解中發揮重要作用:其缺乏將使三羧酸循環和糖酵解不能正常進行，不能生成ATP作為能源，腦組織正常活動不能進行;代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，于擾神經遞質合成、釋放和攝取，導致中樞神經系統功能障礙，產生Wernicke腦病。

Wernicke腦病臨床多樣化，典型表現為:(1)眼外肌麻痹:如雙側外展神經麻痹、復視及眼球震顫。(2)精神錯亂:注意力、記憶力和定向障礙，精神渙散、情感淡漠和癡呆等。(3)共濟失調:以下肢及軀干為主，上肢少見，站立、行走困難等的典型三聯征［2］。大多數患者伴有低體溫、低血壓和心動過速，部分患者伴有周圍神經病、心力衰竭等合并癥。臨床上極少有典型Wernicke腦病，診斷方面較困難，當臨床上有Wernicke腦病的病因，無法解釋的眼球運動障礙、精神癥狀及共濟失調時，應高度考慮本病可能，應進一步行頭部MRI檢查及血清丙酮酸、轉酮醇酶活力及維素B1含量測定。如頭部MRI顯示特征性病變，血清丙酮酸增高(＞114μmol/L)、血清維生素B1含量及轉醇酶活力下降，可以初步診斷，立即給予大劑量維生素B1，臨床癥狀緩解即可確診［3］。

Wernicke腦病屬于急重癥，病死率高，一旦確診應立即使用維生素B1治療。方法:靜脈滴注維生素B1100 mg，持續2 w或至患者能進食為止，開始治療的12 h內維生素B1的靜脈滴注的安全劑量可達1 g［4，5］，如果治療不及時重者可死亡，輕者可遺留癡呆、眼外肌麻痹等神經系統后遺癥，陳海軍等［6］報道6例WE患者中，有2例遺留逆行性遺忘的后遺癥。另外要注意在補充維生素B1時，需謹慎補液，尤其是必須禁用葡萄糖和激素，因其可使丙酮酸脫氫酶反應減慢，維生素B1耗盡，后者可阻止丙酮酸氧化，使意識障礙加深［7］，因此必將加重病情，使患者進一步陷入昏迷狀態，甚至有死亡的危險。同時維生素B1缺乏時，腦橋中央髓鞘對鈉離子濃度改變敏感性增高，快速糾正低鈉血癥，將致腦橋中央脫髓鞘。

本例提示:胃癌患者尤其是合并幽門梗阻、術后禁食時間長，頻繁嘔吐，忽視維生素B1的補充致Wemicke腦病。其臨床表現缺乏特異性，應注意與腦血管病、腦炎等鑒別。當患者長期禁食、頻繁嘔吐、靜脈營養患者出現眼肌麻痹、共濟失調、意識障礙時要警惕本病，頭部核磁共振可協助診斷。及時補充大量B族維生素，防止不可逆的神經病理變化。擬診Wernicke腦病患者，在沒有補充生素B1以前，不要使用大量葡萄糖，以免加速維生素B1的耗竭而致病情惡化。

［1］Victor M.The Wernicke-korsakof syndrome［A］.In:Hand-book of Clinical Neurology［M］.Amsterdam:Norh Holland，1976.243.

［2］Francin-Pesenti F，Brocadello F，Famengo S，et al.Wernicke’s encephalopathy during parenteral nutrition［J］.JParenter Enteral Nutr，2007，30(1):69-71.

［3］袁慶鑫，馬建同，徐 明，等.外科手術后營養不良并發Wernicke腦病［J］.河北醫科大學學報，2001，6(22):356-357.

［4］Toth C，Voll C.Wernicke’s encephalopathy following gastroplasty form orbid obesity［J］.Can J Neurol Sci，2001，28(1):89-92.

［5］Pagnan L，Berlot G，Pozz iMucelli RS.Magnetic resonance imaging in a case of Wernicke’s encephalopathy［J］.Eur Radio，1998，8(6):977-980.

［6］陳海軍.胃癌術后胃癱并發韋尼克腦病的診斷及治療［J］.中華普外科手術學雜志:電子版，2012，6(1):97-100.

［7］Wrenn K D，Slovis CM，Facep F.Neurologic complications of alcoholism emerge［J］.Med Clin North AM，1990，8(4):835-858.