肝血管瘤動脈造影診斷與栓塞治療進展

鄭孝群

湖北省石首市人民醫院影像科，湖北石首 434400

臨床肝臟腫瘤常見病理類型中，肝臟血管瘤(HHC)發生比例居較高水平，以海綿狀血管瘤發病率最高，尸檢發現率為0.35%～7.00%，該病總體發病率相對較低，多缺乏臨床癥狀，以30～45歲女性為高發群體。目前，隨著醫療科技取得的巨大進步，人們不斷增強的健康意識，影像診斷技術漸趨完善，門診肝血管瘤檢出率顯著提高，明顯增加了無癥狀就診比例[1]。但尚缺乏足夠的臨床和基礎研究，診治成熟標準缺乏，血管造影聯合栓塞術應用，為該病的治療指明了方向，該文就相關研究及進展論述如下。

1 肝血管瘤病理特征

肝血管瘤就病理性質而言，在臨床屬良性血管瘤類，采取手術切除方案治療較難達根治效果，且在一定程度上增加了復發幾率，相關統計可高達42%，同時，因血型和手術過程中引發出血原因，易增加多種嚴重并發癥發生幾率。采用肝動脈造影檢查對血管瘤的術后復發情況及相關血供來源進行分析，可一定程度上降低血管瘤術中并發癥發病幾率和術后復發幾率。肝固有動脈多為血管瘤主要來源，部分由肋間動脈和肝包膜動脈提供。屬良性病理組織[2]。血管瘤內血管可劃分為兩種類型，其一為血管瘤血管，表現為無彈力纖維層和肌肉，為扁平內皮細胞被覆的薄壁腔，檢查示結締組織中夾雜有較為成熟的結締組織和膠原纖維，通常血管瘤多無包膜；另一種類型為為正常結構動脈，是提供給血管瘤營養的血管。

2 肝血管瘤在我國診斷現狀

在臨床表現肝血管瘤缺乏特異性，目前MRI、CT及B超等影像學檢查為主要診斷肝血管瘤的手段。肝血管瘤在臨床篩選過程中，一般采取超聲檢查，且具良好重復性、價格相對便宜、安全可靠、可廣泛普及。多項研究表明，較大的肝血管瘤采用B超方案檢查時，以內部強弱不均、雜亂回聲多見，邊界清晰；較小的肝血管瘤多存在強回聲占位，邊界顯示清晰。CT檢查以使后結節性強化增強為特征性表現[3]。有研究采用MRI對本病診斷，分析T2加權像特點，為特征性“燈泡征”樣高信號，本病診斷中，MRI特異性為83%～97%，敏感性為73%～100%，為繼B超診斷后，有效診斷措施。肝血管定位診斷在上述方案的應用下，并不刺激，但當血管瘤液化、纖維化、壞死，呈不均質改變時，采用影像學檢查可獲得與肝癌相似的表現[4]。與原發性肝炎比較，肝血管瘤患者有良好的全身狀況，病程長，肝功能指標多在正常范圍波動，多無肝炎病史及肝硬化，血AFP為陰性，可輔助用于本病的診斷。

3 肝血管瘤動脈造影實施價值

肝血管瘤診治中，近年血管內造影為新興診斷和栓塞方案。在此技術的基礎上，可應用超選擇性插管技術，獲得更清楚、正確的造影診斷結果，用碘化油乳劑和平陽霉素作為血管硬化劑和栓塞劑，可栓塞肝血管瘤，當其進入后，能夠長期滯留瘤體血竇，并填充，進而閉塞瘤體血竇和血管。分析碘油性質，其周圍性栓塞劑，對血竇進行填充，利于血栓形成，并促使血栓纖維化，機化，使血管瘤轉變為纖維樣結構。平陽霉素能夠抑制內皮細胞增生，破壞并閉塞血竇內皮，最終促使血栓形成[5]。將兩種藥物結合應用，促使肝血管瘤內血栓形成，血竇閉塞萎縮，起到預防破裂出血，控制血管瘤持續生長，緩解臨床癥狀，預后較為理想。

4 肝血管瘤動脈造影實施步驟

肝血管瘤患者，實施治療時，均實施肝固有動脈選擇性造影，協助患者取平臥位，嚴格無菌操作，常規鋪巾和會陰部消毒，于右股動脈搏動點下方，取2%利多卡因局麻，取長約1～2 mm切口，由淺入深用彎止血鉗對組織實施分離。右股動脈采用Seldinger穿刺技術，導絲和動脈鞘順穿刺針成功送入，后順動脈鞘將5F RH導管送入，在X線透視下，將導管送至肝固有動脈，少數血管走行異常或較小供血動脈的患者，采用超滑絲或同軸微導管，應用路徑圖技術采用超選的方法插管。采用三代顯針等非離子型造影劑，可用2 mL注射器吸少量造影劑，在X線透視下，順導管推入，以對導管有無在靶血管內確認，動脈血管顯影后(導管所在動脈)，換用高壓注射器，采用總量≤6 mL,1～3 mL/s，壓力為100～300PSI的條件完成連續動脈造影，造影過程中用5幅/d圖像速度對肝固有動脈各期影像攝取，內容包括肝固有動脈主干、靜脈相、分支、實質。超選擇性插管在X線透視引導下進行，將導管送至供血運動分支遠端，再采用造影證實此情況。根據動脈血管大小、部位，對不同栓塞材料選擇[6]。以平陽霉素針劑(8～24 mg)加超液化碘油針劑(10 mL)和對比劑乳化后栓塞最為常用，還可用平陽霉素針劑加PVA顆粒和對比劑乳化栓塞。供血支小動脈主干，可采用明膠海綿顆粒，如1 mm×1 mm不同大小，于2 mL注射器內裝入，在透視下，吸入造影劑推入。可采和部分、分期栓塞方法處理特大多發性肝血管瘤，即首先栓塞部位為肝右動脈的供血動脈，而肝左動脈的供血動脈在4周后栓塞，防止引發肝功能衰退。

5 影像動脈造影栓塞效果因素

首先，血管瘤的數量、部位、大小對栓塞實施效果有一定程度的影響，血管瘤直徑越小，治愈幾率越大，且與單發病變比較，多發者復發率更居較高水平，插管位置困難者有較低的治愈率。其次，為血管瘤血供：若血管瘤為單血供類型，治愈率較高，而對于多血管的情況，需逐一對每根供血動脈實施栓塞操作，有疑似異常供血存在者，除實施肝動脈造影檢查外，也可對腹腔其它動脈造影檢查，將異常供血動脈查出，并實施栓塞操作，達到治愈效果[7]。同時，也需重視導管技術因素的影禹，在血管瘤的供血動脈超選加入導管，導管頭盡量靠近血管瘤瘤體，保證栓塞劑能進入正常肝組織血管，無返流現象，為降低并發癥的重要措施，也為對效果產生影響的因素[8]。同時還需重視栓塞劑的用量，栓塞劑的用量通常情況下依據血管瘤大小確定，主要以不反流但可閉塞血竇為佳。

6 影像動脈造影栓塞注意事項

臨床實施膽囊動脈栓塞后，若未及時有效處理，極易誘發膽囊區脹痛，病情嚴重者，易發生壞死穿孔，肝肌在膈動脈栓塞后，有腹部疼痛和不適發生；胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞后，易引發胃部疼痛，嚴重者可致穿孔和胃潰瘍[9]。脾動脈栓塞后易降低脾功能，病情嚴重時可致膿腫。若在透視下，緩慢低壓推注，上述動脈分叉部盡量避開，可預防上述并發癥。

綜上，臨床針對肝血管瘤行診斷及治療時，采取肝動脈栓塞可獲得較佳預后，患者痛苦較輕，臨床醫生操作簡便，且明顯降低了并發癥率，醫療費用低，可明顯縮短住院時間，有較廣的適應征范圍，臨床病程恢復快，具微創特點，且安全性較高，相信隨著醫療科技的飛躍發展，此項技術會更趨完善，在肝血管瘤及其它相關疾病診治中發揮重要作用。

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