一起接種百白破混合試劑超量使用事故的調查報告

王海軍

一起接種百白破混合試劑超量使用事故的調查報告

王海軍

2009 年 10 月 25 日 , 本區某煤礦醫院向師疾控中心報告 ,該單位在預防接種門診進行預防接種時 , 出現接種劑量差錯事件 , 誤將 1 支吸附百白破混合制劑給 1 名近 6 個月齡的兒童超量接種；將1支吸附百白破混合制劑和1支麻疹疫苗給另 1 名 1 歲半的兒童超量接種 , 師疾控中心立即告知其處理方法 , 安排調查處理意見 , 并要求其寫出書面報告 , 密切觀察兒童情況 , 及時處理 , 事件得到平息。

1 事情經過

10 月 25 日為該煤礦醫院接種門診接種日 , 24 日下午對接種門診進行了消毒 , 25 日上午由防疫醫師進行登記 , 護士接種 , 兩人均經過專業培訓 , 取得預防接種工作上崗證。10:00 對該 2 名兒童進行了登記接種 , 2 名兒童 1 個月內均未接種過其它疫苗和注射過其它藥物。(劉某 ：男 , 2009 年 5月 5 日出生 , 無過敏史和嚴重疾病史 , 無接種禁忌證 , 卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗均已按程序接種 , 接種后均未發生過異常反應。王某：男 , 2008 年 4 月 7 日出生 , 已完成卡介苗、糖丸、百白破、乙肝疫苗的基礎免疫 , 亦未發生過異常接種反應。)按照免疫程序 , 劉某應接種一劑百白破疫苗 0.5 ml, 王某應復種一劑百白破疫苗 0.5 ml和麻疹疫苗 0.5 ml, 護士從冰箱取出兩支百白破疫苗 (2 ml/支 , 4 人量 ), 一支凍干麻疹疫苗 (按規定用 1 ml注射用水稀釋 , 2 人量 ), 分別在右側臀部給劉某注射 1 支百白破疫苗 2 ml, 給王某在左側臀部注射一支百白破疫苗 2 ml、上臂注射 1 支麻疹疫苗 1 ml, 接種后防疫醫師發現桌上 3 只空安瓿 , 由于接種時是接種同類疫苗的兩人同時進入 , 兩人接種前還沒有對其他人接種 , 故確認兩人為超量接種。

2 處理經過

2. 1 接種后反應 接種后受種兒童經觀察 2 h 無異常后回家。10 月 28 日下午師疾控中心人員到兒童家調查 , 劉某母親自述孩子當晚發熱哭鬧不安 , 用體溫計自測體溫 37.8℃ ,經查 ：右側臀部注射針眼部位隱有 3 cm×3 cm 左右硬結。王某母親也自述孩子當晚發熱哭鬧不安 (未用體溫計檢測 ),經查 ：左側臀部注射針眼部位有明顯硬結 , 約 4.5 cm×5 cm左右 , 接種上臂無反應。第 2 天經檢查體溫均恢復正常。

2. 2 治療處理措施 對 2 名兒童全身和局部反應情況加強監測 , 對癥處理 , 對注射部位進行局部處理 , 用云南白藥和食醋調成糊狀 , 用無菌棉簽敷于硬結上 , 無菌紗布進行覆蓋 ,膠布固定 , 每 6~8 小時在紗布上滴食醋一滴 , 保持濕潤 , 每24小時更換 1次。查驗核對接種證、以進行接種率調查工作為由 , 對當日接種的所有兒童進行檢查。對接種剩余疫苗器材留樣。定期進行隨訪 , 觀察記錄反應情況 , 及時向師疾控中心報告 , 及時處理。認真學習免疫規劃程序、預防接種工作規范和相關法規制度 , 認真學習預防接種反應的處理辦法。

3 討論

預防接種門診必須按照要求設置專門的工作室 , 并應達到標準 , 這是保證現場接種安全有序的物質條件。臨床醫療房屋禁止同預防接種混合使用 , 是防止錯種、誤種的有力保障。

參加預防接種工作人員應該通過預防接種知識培訓 , 并經考核合格發給上崗資格證后方能上崗 , 要有較強的責任心 ,工作認真細致。在每次接種前 , 接種工作人員要核實受種對象。檢查兒童的預防接種證 , 核對接種疫苗品種 , 檢查疫苗外觀質量 , 凡過期、變色、污染、發霉、有不能搖散凝塊或異物、無標簽或標簽不清和安瓿有裂紋的疫苗一律不得使用。預防接種人員要明確各自的職責 , 熟悉操作規范。

2014-06-20］

831213 新疆兵團第六師 106 團疾控中心