彌漫性泛細支氣管炎18例診治分析

劉丹丹 邵長周 何禮賢 白春學

(1.安徽省第二人民醫院呼吸科，安徽合肥 230041；2.復旦大學附屬中山醫院呼吸科，上海 200032)

彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一種發生于兩肺呼吸性細支氣管的彌漫性氣道慢性炎性反應性疾病。DPB被認為是副鼻竇-支氣管綜合征，其特征為慢性鼻竇炎和支氣管炎性反應；其主要臨床表現為咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難，嚴重者可導致呼吸功能障礙。由于目前臨床上對該病認識不夠，其早期多被誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月—2012年8月復旦大學附屬中山醫院共收治18例DPB患者，其中16例確診，2例為DPB臨床可疑，后經病理確診；17例為漢族，1例為回族；男性9例，女性9例，男女比例為1∶1；年齡24～70歲，中位年齡39.3歲；病程最長30年，最短11個月，中位時間8.3年；有吸煙史3例，有類風濕性關節炎病史1例，1例患者曾因十二指腸球部潰瘍行手術治療。

1.2 診斷標準 參考日本厚生勞動省1998年第2次修訂的診斷標準[1]，診斷項目包括必須項目及參考項目。必須項目：(1)持續咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難；(2)合并或既往有慢性副鼻竇炎；(3)胸部X線片示兩肺有彌漫性分布的散在顆粒樣結節狀陰影，或胸部CT示兩肺有彌漫性小葉中心性顆粒樣結節狀陰影。參考項目：(1)胸部持續性濕羅音；(2)第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比低下(70％以下)以及低氧血癥(PaO2<80 mmHg)；(3)血清冷凝集試驗效價升高(1∶64以上)。確診必須同時符合必須項目3項和參考項目2項以上；一般診斷必須符合必須項目3項；可疑診斷符合必須項目(1)、(2)。

1.3 方法 對患者的臨床表現、輔助檢查結果、誤診疾病以及治療和轉歸進行回顧分析。

2 結 果

2.1 臨床表現 18例患者均有咳嗽、咳痰表現，其中無色或白色痰11例，膿痰7例，3例有少許咯血；所有患者活動時均有氣促。16例(88.9％)合并慢性鼻竇炎伴不同程度的鼻塞、流膿性鼻涕，7例(38.9％)有不同程度的嗅覺減退，1例(5.6％)曾因鼻息肉行內鏡下鼻息肉切除術，5例(27.8％)有發紺，2例(11.1％)有杵狀指，13例(72.2％)肺部可聞及干羅音或濕羅音(以兩下肺為主)，10例(55.6％)合并有支氣管擴張，5例(27.8％)自訴有支氣管哮喘病史。

2.2 輔助檢查結果

2.2.1 血液學檢查 18例患者均行血常規、紅細胞沉降率(ESR)、類風濕因子(RF)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、支原體抗體、血液淋巴細胞亞群及常規肝功能、腎功能、血糖、電解質、血脂等檢查。結果顯示，白細胞及中性粒細胞比例升高5例(27.8％)，ESR升高6例(33.3％)，RF升高2例(11.1％)，hs-CRP升高5例(27.8％)，支原體抗體陽性2例(11.1％)，血液淋巴細胞亞群下降1例(5.6％)。

2.2.2 結核菌素試驗 18例患者均行結核菌素試驗，其中3例強陽性(16.7％)，3例弱陽性(16.7％)，12例為陰性(66.6％)。4例患者行結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，均為陰性(100％)。

2.2.3 胸部高分辨CT(HRCT)及頜面部CT檢查 胸部HRCT示，18例患者兩肺有彌漫性小結節或粟粒樣病變，可見“樹芽征”；10例(55.6％)合并支氣管擴張；5例(27.8％)合并中葉和舌葉不張。18例患者均行頜面部CT檢查，其中14例(77.8％)示雙側上頜竇篩竇炎，2例(11.1％)可見鼻竇黏膜增厚。

2.2.4 纖維支氣管鏡檢查 直視下或在X線/B超引導下對病變部位進行活檢。病理結果提示，18例患者中7例(38.9％)有終末細支氣管炎和呼吸性細支氣管炎，見淋巴細胞、漿細胞及脂肪吞噬細胞浸潤，部分膠原纖維化。行支氣管肺泡灌洗并對灌洗液進行細胞學分析及培養，灌洗液培養結果顯示，銅綠假單孢菌8例(44.4％)，副流感嗜血桿菌3例(16.7％)，肺炎克雷伯桿菌1例(5.6％)，6例無致病菌生長；刷檢涂片找抗酸桿菌及脫落細胞學檢查均為陰性；灌洗液細胞學計數基本正常。

2.2.5 肺功能及血氣分析 18例患者均行常規肺功能檢查，其中14例(77.8％)FEV1實測值/預計值<70％或FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70％，15例(83.3％)肺活量(VC)<80％預計值；肺一氧化碳彌散量(DLCOSB)<80％者12例(66.6％)，<40％者5例(27.8％)。血氣分析示，18例的PaO2均小于82 mmHg。5例(27.8％)行冷凝集試驗，其中1例為1∶182，其余均為陰性。

2.3 誤診疾病 18例中，6例(33.2％)入復旦大學附屬中山醫院前被誤診為肺結核，其中4例誤診為亞急性血型播散型肺結核，2例誤診為急性血型播散型肺結核；4例(22.2％)誤診為慢性支氣管炎，誤診時間最長達30年；3例(16.7％)誤診為支氣管擴張；3例(16.7％)誤診為支氣管哮喘；1例(5.6％)誤診為大葉性肺炎；1例(5.6％)誤診為間質性肺炎。

2.4 治療及轉歸 18例患者均以阿奇霉素(每日0.5 g)靜脈滴注治療。18例患者中，2例患者失訪，16例患者均隨訪半年以上；其中5例患者堅持門診隨訪達3年。隨訪患者中，半數以上患者在治療0.5～2個月后，咳嗽、咳痰、氣促癥狀減輕；治療3～6個月時，大多隨訪患者肺部彌漫性結節影開始改善、減少，肺功能及血氣分析指標改善。

3 討 論

DPB是一種病因不明、具有獨特的臨床和病理學特點的疾病，最早由日本學者本間、山中等于1969年提出并報告，逐漸被我國、韓國及歐美學者認可。該病多發生在日本、韓國等東亞地區[2]，歐美也有散在病例報告。我國大陸自1996年劉又寧等[3]和王厚東等[4]各報告1例經病理證實的DPB患者至今，文獻共報道100余例，說明該疾病在我國正逐漸被認識及關注。

DPB的常見臨床癥狀為咳嗽、咳痰及活動時氣促，少數患者無明顯自覺癥狀。DPB起病隱匿，患者咳無色或白色痰，并發感染時痰呈膿性或黃綠色，后期逐漸出現呼吸困難，部分患者可有紫紺、杵狀指，大多數患者肺部可聞及啰音。本研究的患者全部有咳嗽、咳痰癥狀，部分患者為黃膿痰，少數合并咯血，72.2％的患者肺部可聞及干、濕羅音。DPB患者早期診斷多依據胸部X線片，其典型表現為兩肺彌漫散在性小結節影及肺過度充氣膨脹，小結節影直徑2～5 mm，邊緣不清，主要分布于兩肺下葉；典型病例可出現支氣管擴張的“雙軌征”和“囊樣”改變。肺部HRCT檢查的特征性表現為：小葉中央性結節彌散分布于雙肺，結節間無融合趨勢，結節的周圍有“Y”字形或線狀高密度影與其相連；結節與胸壁之間有少許間隔；小支氣管擴張呈柱狀或環狀，伴有管壁增厚；病情進展時，結節間的氣體貯留明顯；如治療有效，小葉中央性結節可縮小，結節數量可減少；結節影、線狀影、高密度黏液栓影均為可逆性病變，而小支氣管擴張為不可逆病變[5]。本研究的患者肺部HRCT均提示兩肺彌漫性小結節或粟粒樣病變，可見“樹芽征”，以兩肺下葉最為明顯，且不累及胸壁，半數以上患者合并支氣管擴張征，5例患者有中葉和舌葉不張，符合DPB的影像學表現。DPB患者肺功能檢查結果多提示阻塞性通氣功能障礙，FEV1占預計值百分比<70％或FEV1/FVC<70％而VC<80％預計值；血氣分析結果提示，低氧血癥(PaO2<80 mmHg)或血氧飽和度較同齡人有不同程度的下降。

因DPB時炎性反應病變累及呼吸性細支氣管的全層，故病變呼吸性細支氣管呈不同程度的狹窄、阻塞、管壁增厚；鏡下表現為淋巴細胞、漿細胞、泡沫細胞的聚集及纖維化。我國有學者的研究[6]表明，DPB患者冷凝集試驗的陽性率較低，這一指標可能不適用于我國DPB的診斷，這與本研究中冷凝集試驗陽性率較低[20％(1/5)]相符合。DPB最有價值的診斷依據為胸部HRCT示彌漫、均勻分布的小葉中心性結節，臨床證據不充分者由病理證實。本研究的DPB患者的診斷參考日本厚生勞動省1998年第2次修訂的診斷標準[1]，其中16例(88.9％)符合該標準中的確診條件，其余2例(11.1％)結合病理得出診斷。DPB大多通過病史、癥狀、體檢、影像學及實驗室檢查即可確診，但以下患者需行肺活檢、根據病理結果協助診斷：(1)早期就診缺少典型臨床癥狀者，如無鼻竇炎病史、在體檢或因其他疾病就診時偶然發現肺部彌漫性病變而無明顯胸悶氣促者；(2)需與其他疾病相鑒別者，如與肺結核、原發性不動纖毛綜合征、肺間質纖維化、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、囊腫性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺泡細胞癌、結節病、慢性過敏性肺泡炎等相鑒別；(3)臨床確診后治療效果不佳者，需行肺活檢明確診斷，以免誤診。臨床肺活檢主要為支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)、開胸肺活檢、經胸腔鏡肺活檢或CT引導下經皮肺穿刺肺活檢。TBLB操作較簡便、創傷小且可重復，但檢出率不高，本研究的患者均行TBLB，獲得了較好的病理學結果；開胸肺活檢和經胸腔鏡肺活檢檢出率高，但對患者身體狀況要求高、創傷大、費用高。

本研究還將DPB誤診為慢性支氣管炎(22.2％)、支氣管擴張(16.7％)等，應注意鑒別。慢性支氣管炎與DPB的臨床表現無明顯差異，但X線上慢性支氣管炎缺少結節狀影，且患者多無鼻竇炎或鼻息肉病史。支氣管擴張多累及中等大小支氣管；CT表現為肺紋理聚攏，支氣管呈囊狀或柱狀擴張，可見“軌道征”或“印戒征”，嚴重者可見黏液栓塞或液平面，病變范圍不如DPB廣泛，雖然部分可見“樹芽征”，但往往不伴隨小結節影；應結合臨床、實驗室檢查資料及鼻竇炎病史做出鑒別。

因此，強化對DPB的認識是早期診斷且減少誤診率、漏診率的前提，是改善預后、提高治愈率的關鍵。

[1]Nakata K.Revision of Clinical Guidelines for DPB.Annual Report of the study of diffuse lung disease in 1998[R].Tokyo:Grant-in Aid from the Ministry of Health and Welfare of Japan,1999:109-111.

[2]Fitzgerald JE,King TE Jr,Lynch DA,et al.Diffuse panbronchiolitisin the United States[J].Am J Respir Cric Care Med,2007,154(2 Pt 1):497-503.

[3]劉又寧,胡紅,蔡祖龍.彌漫性泛細支氣管炎一例 [J].中華結核和呼吸雜志,1996,19(2):118-119.

[4]王厚東,孫鐵英,李燕明.彌漫性泛細支氣管炎一例[J].中華結核和呼吸雜志,1996,19(2):119.

[5]Okada F,Ando Y,Yoshitake S,et al.Clinical/pathologic correlations in 553 patients with primary centrilobular finding on high-resolution CT scan of the thorax[J].Chest,2007,132(6):1939-1948.

[6]王嵐,蔡柏薔.中國人彌漫性泛細支氣管炎和冷凝集試驗的探討[J].基礎醫學與臨床,2009,129 (10):1075-1078.