《CVD合并糖尿病OAD應用專家共識》解讀

劉旭

《CVD合并糖尿病OAD應用專家共識》解讀

劉旭

我國是糖尿病和心血管疾?。–VD）的高發國家。2型糖尿病（T2DM）和冠心?。–HD）、高血壓可互為因果，共同導致心血管事件，加重腎功能不全。由此，《CVD合并糖尿病口服降糖藥物（OAD）應用專家共識》（以下簡稱“共識”）應運而生，共識深入淺出、簡明扼要、實用性強，不僅推薦了CVD合并糖尿病患者的篩查流程、診斷標準、用藥原則和治療目標，還對糖尿病合并CHD、糖尿病合并高血壓伴腎功能不全的患者提出了具體的治療建議。本文擷要點解讀。

1 識別CVD患者中的糖尿病高危人群

2013年國際糖尿病聯盟發布的第6版“糖尿病地圖”顯示，我國糖尿病患病人數為9 840萬，居全球首位。同年《美國醫學會雜志》（JAMA）發表的中國成年人糖尿病患病率調查表明，我國成年人糖尿病患病率為11.6%，高于全球水平（8.3%），而糖尿病前期的患病率已高達50.1%。CVD與糖尿病關系密切，2006年的中國心臟調查發現，CVD住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占52.9%，糖尿病前期占26.4%。

糖尿病可顯著增加CVD風險，薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞5%的患者，HbA1c每增加1%，心血管事件風險增加21%。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期嚴格血糖控制對降低大血管并發癥非常重要。因此，應當有針對性地篩查CVD患者中的糖尿病高危人群，盡早實現其血糖達標。

共識建議，成人具有下列任何一個及以上危險因素，可被定義為糖尿病高危人群，應進行糖尿病篩查：有糖調節受損史，年齡≥40歲，超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）向心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm），T2DM患者的一級親屬，高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正在接受降壓治療，血脂異?；蛘邮苷{脂治療，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者及其他因素等。篩查措施包括空腹靜脈血漿血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和HbA1c檢測等。

2 個體化用藥實現CVD合并糖尿病患者血糖達標

對于CVD合并糖尿病患者，共識指出，應當綜合循證醫學證據，充分平衡風險和血管獲益，結合患者的年齡、糖尿病病程以及CVD病史等，將血糖控制目標個體化。

共識建議，糖尿病血糖控制可根據自我血糖監測（SMBG）的結果和HbA1c綜合判斷。血糖控制目標為：HbA1c＜7.0%，FPG＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）＜10mmol/L；糖尿病病史較短、預期壽命較長、無并發癥的患者，在不發生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至＜6.5%，否則可放寬血糖目標值至HbA1c＜7.5%～8.0%；慢性疾病終末期患者的HbA1c可放寬至＜8.5%。

共識列出了目前常見的心內科臨床應用的各種OAD：包括雙胍類、磺脲類胰島素促泌劑、格列奈類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和噻唑烷二酮類等。UKPDS顯示，二甲雙胍可減少超重或肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡。共識建議，若無禁忌且能耐受，二甲雙胍是T2DM患者的基礎用藥。但二甲雙胍禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性＞1.5mg/dl（132.6μmol/L），女性＞1.4mg/dl（123.8μmol/ L）；或腎小球濾過率＜45ml/（min·1.73m2）]、肝功能不全，嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。若存在二甲雙弧禁忌或不能耐受，可考慮應用胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。

除一線用藥外，共識還推薦了聯合用藥方案。指出如果起始HhA1c≥9%或生活方式干預聯合一線OAD單藥治療3個月不能使血糖達標，需聯合OAD治療；若兩種OAD聯合治療3個月不能使患者血糖達標，可考慮聯合第3種OAD，或者聯合胰島素或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑治療。共識強調，選擇聯合用藥方案應根據患者的情況。歐洲心臟病學會（ESC）歐洲糖尿病研究學會（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南也指出，應根據糖代謝異常的特點選擇降糖藥物。

我國新診斷CHD合并糖尿病患者約97%存在餐后高血糖。與空腹血糖相比，餐后高血糖與心血管死亡的關系更加密切。共識建議，以餐后血糖升高為主者，可優先選用格列奈類降糖藥、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑。因此，應用二甲雙胍聯合格列奈類以干預空腹+餐后血糖，能獲得更佳的HbA1c降低，進而獲得降低大/微血管病變等臨床獲益。

3 高血壓合并糖尿病的降糖藥物選擇

我國醫院門診高血壓患者中糖尿病患病率為24.3%。中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組報告，1991～2000年部分三甲醫院的住院T2DM患者中合并高血壓者占34.2%，合并其他CVD者占17.1%。高血壓和糖尿病患者均是慢性腎臟疾?。–KD）的高發人群，高血壓和糖尿病也是終末期腎病（ESRD）最常見的兩大病因。一方面，由于糖尿病患者的代謝紊亂、血流動力學改變等多種因素可導致糖尿病腎?。―N）發生；另一方面，由于糖尿病患者存在胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，導致內皮功能受損，進一步造成小動脈硬化，最終可導致高血壓。由此可見，糖尿病、高血壓和CKD三者在病理生理機制上是密切相關的，應對高血壓合并糖尿病患者實施早期監測和干預，盡早避免三者之間的惡性循環。

在糖尿病監測方面，2013年歐洲高血壓學會（ESH）/ESC動脈高血壓管理指南、2014年美國糖尿病學會（ADA）指南、中國2型糖尿病防治指南（2013年版）和中國高血壓防治指南（2010年版）均建議動態監測高血壓和糖尿病患者的腎功能，包括血清肌酐濃度、尿蛋白排泄率和估計腎小球濾過率（eGFR）。

有效控制血糖，兼顧腎臟安全性是高血壓合并糖尿病患者的治療需求。日本一項研究表明，嚴格血糖控制使T2DM患者的CKD風險降低70%；UKPDS顯示，嚴格血糖控制使T2DM患者蛋白尿降低34%；君（JunM）等的研究表明，糖尿病患者血糖控制不佳會導致微血管及大血管病變及不良預后，無論對于1型糖尿?。═IDM）還是T2DM。嚴格控制血糖，均可推遲或減緩DN的發展。另一方面，血糖控制必須兼顧有效性和安全性。首先，腎功能不全患者因存在腎糖異生作用減弱、藥物清除率降低和胰島素半衰期延長等情況，導致其低血糖的發生風險增加，急性低血糖可減少約22%的腎血流，進一步加重腎功能不全；其次，高血壓合并糖尿病患者宜優先選擇從腎排泄較少的降糖藥，以減小對腎功能的影響。

因此，共識指出，CKD患者應基于藥物的藥代動力學特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調整劑量，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險。與磺脲類和雙胍類等藥物相比，瑞格列奈在體內快速起效和代謝，半衰期不受腎功能影響，可發揮血糖依賴性降糖作用模擬生理胰島素分泌，在避免低血糖方面具有優勢；瑞格列奈較少經腎臟途徑排泄（＜8%），體內代謝在正常人群和EKD患者間無明顯差異；瑞格列奈可恢復早相胰島素分泌，共識推薦優先用于餐后血糖升高患者。因此，共識指出瑞格列奈在腎功能不全時無需調整劑量，可用于GFR低于60ml/（min· 1.73m2）（CKD 1～5期）的高血壓合并糖尿病患者。

4 小結

縱覽共識，CVD合并糖尿病的規范、安全和個體化治療躍然紙上。共識不僅為臨床醫師提供了處置CVD合并糖尿病的基本原則，還始終強調了糖尿病治療的目的要兼顧心血管獲益和用藥安全。CVD合并糖尿病治療應以二甲雙胍為基礎，必要時聯合用藥。高血壓合并糖尿病患者可應用瑞格列奈等藥物以有效控制血糖，最大程度減少低血糖事件和對腎功能的影響。

（本文摘自《中國醫學論壇報》2014-11-06第40卷41期總第1426期C14版）

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