肺靜脈血流頻譜在經胸介入治療室間隔缺損中的應用

吳星 李建華 葉菁菁 梁宇光

肺靜脈血流頻譜在經胸介入治療室間隔缺損中的應用

吳星 李建華 葉菁菁 梁宇光

近年來,食管超聲引導下經胸介入治療室間隔缺損（VSD）技術得到了廣泛應用[1-2]，國內很多醫院都已開展此項目[3-4]。此類手術的安全性主要依賴食管超聲在術中的引導，本研究正是通過監測VSD封堵前后肺靜脈血流頻譜的變化，來評估采用肺靜脈血流頻譜評價封堵前后心功能變化的可行性及優越性,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江大學醫學院附屬兒童醫院胸外科2012-03—2012-07擇期行經胸VSD封堵術的患兒50例，其中男28例，女22例，年齡11個月～8歲，平均（4.36±2.45）歲；體重6～28（14.52±3.27）kg。所有病例均經倫理學委員會同意并簽署知情同意書。納入標準：術前心功能Ⅰ～Ⅱ級；肝腎正常，無肝腎功能疾病；無感染和過敏史；近1周無上呼吸道感染史。剔除標準：有數據缺失的病例。

1.2 方法

1.2.1 食管超聲檢測 所有患兒均采用經鼻氣管插管，行有創血壓監測及中心靜脈壓監測。術前先行食管超聲（LOGIQ IE33彩色多普勒超聲掃描儀）觀測VSD與心內其他結構的空間位置關系，以決定是否適合進行傘封。

1.2.2 手術方法 采用胸骨下端小切口3～4cm，分離劍突后，游離胸骨下組織，部分剪開胸骨，懸吊心包，暴露心臟右心室表面。右心室游離壁兩側懸吊，做成雙“荷包”；在右心室“荷包”中央縱切導入導絲，在食管超聲監測下導絲頭部自右心室準確經過VSD入左心室流出道（圖1），后退出穿刺針，沿導絲導入血管鞘，經輸送裝置依次在缺損左右心室面釋放VSD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）左右盤面，反復行推拉試驗。食管超聲監測即刻評價手術效果，包括室間隔部位有無殘余分流、周圍瓣膜活動是否受影響、有無心功能異常和心律失常等，確認封堵器位置理想、牢固后釋放封堵器，退出輸送裝置，右心室荷包切口打結（圖2）。

圖1 導引鋼絲經右心室腔穿過VSD到達左心室

1.2.3 觀察指標 術前采用經胸超聲觀測VSD缺損位置，測量VSD大小，記錄心功能參數：左心室射血分數（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。麻醉完成后，將食管超聲探頭置入食管。B超醫師開始在食管超聲下觀測VSD的類型，測量VSD大小及距離主動脈根部距離，距離三尖瓣的距離等，以決定是否適合進行傘封。在確認完成后，采用脈沖多普勒測量右上肺靜脈血流頻譜，在頻譜圖上測量S、D、A，每個數據分別測三個值，然后取平均值，并計算S/D。封堵完成后，通過食管超聲全方位檢查，測量右上肺靜脈血流頻譜，測量并記錄S、D、A，每個數據分別測三個值，取平均值，并計算S/D。術后1周左右，采用經胸超聲心動圖復查患兒術后情況，記錄心功能參數：LVEF、LVFS、LVEDD。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，手術前后各指標比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術前后左心功能各項參數比較 見表1。

由表1可見，手術前后LVEF、LVFS、LVEDD比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 手術前后肺靜脈血流頻譜參數比較 見表2、圖3。

表2 手術前后肺靜脈血流頻譜參數比較

圖3 封堵前（上圖）后（下圖）右上肺靜脈血流頻譜及S、D、A的測量

由表2、圖3可見，手術前后右上肺靜脈血流頻譜參數均有改變，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

食管超聲心動圖是將探頭直接置于與心臟比鄰的食管或胃內從心臟后方顯示心臟的結構，不僅避開了胸廓和肺組織的干擾，為臨床經胸超聲心動圖顯像不佳的病例提供新途徑；而且由于不影響無菌和手術操作，適用于術中監測。由于具備更好的聲窗，手術室中往往應用食管超聲檢查。超聲心動圖的應用在發達國家非常普及，90%以上心血管疾病患者術中均應用超聲心動圖作為監測和引導[5]。食管超聲對先天性心臟病手術效果評價有重要作用，有資料顯示[6]：術前食管超聲診斷中，轉機前食管超聲發現新的病變者高達30%；轉機前食管超聲明顯改變治療方案的占1%～16%不等；轉機后食管超聲提示行再次轉機或改變術后治療的占3%～45%不等。因而食管超聲是進行VSD經胸微創手術的成功保障。

在VSD早期代償期階段,心臟主要的血流動力學改變是以左心容量負荷加重為主要表現并伴有左心室舒張功能障礙。傳統用于評價左心功能的參數有LVEF、LVFS和LVEDD。VSD封堵后，阻斷了心室水平異常的分流[8]，糾正了異常血流動力學狀態，必然對心臟腔室大小、容積負荷和心功能都產生影響。有研究顯示[9]，VSD患者左心室收縮末期容積、舒張末期容積和LVEF術前均代償性增高，術后與術前相比該3項指標均有減小且具有統計學意義。但是在本研究中，術前與術后即刻相比指標有減小，但不明顯，無統計學意義。原因可能為在本研究中，患兒年齡較小，VSD較小，對心功能影響較小。

通過肺靜脈血流頻譜和多普勒組織超聲測量二尖瓣環運動速度的方法被越來越多地用于評價左心舒張功能，但用于評價小兒先天性心臟病舒張功能的研究并不多[10]。有研究顯示[11-12]，肺靜脈血流頻譜參數是評價各類原因（冠心病、高血壓等）造成左心舒張功能障礙的敏感指標。賈如意等[13]研究表明肺靜脈血流頻譜的S/D比值與LVEDD相關性較好，可作為反應左心室舒張功能的可信指標。Reich等[14]報道，食管超聲對心臟前負荷的改變尤其在小兒有效血容量的監測方面極具價值，其反映左心室充盈狀況較中心靜脈壓和動脈壓等指標更為準確和敏感，靈敏度（80%～95%）和特異度高（80%）。左心室舒張功能障礙表現在肺靜脈血流頻譜參數上是S、D峰增高，A峰絕對值增大，S/D值減小。封堵后左心前負荷減少，肺靜脈血流頻譜參數也會相應發生變化，這種變化在封堵后即可監測到。在本研究中，封堵后肺靜脈血流頻譜參數與術前相比，出現了具有統計學意義的改變。說明在傳統心功能參數LVEF、LVEDD和LVFS等無明顯改變時，VSD封堵后肺靜脈血流頻譜等反應左心前負荷的血流動力學指標已經出現了改變，證明其是反映該類手術后心功能較敏感的指標。它可以用來評價VSD封堵后心功能的改善，并可及時反饋給術者，用來指導手術。

[1]Li F,Chen M,Qiu Z,et al．A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an occluder device[J]．Ann Thorac Surg,2008,85(3):1067-1071．

[2]Zeng X J,Sun S Q,Chen X F,et al．Device closure of perimembranous ventricular septal defects with a minimallyinvasive technique in 12 patients[J]．Ann Thorac Surg,2008,85(1):192-194．

[3]葉菁菁,蔣國平,張澤偉,等．小兒經食管超聲引導室問隔缺損鑲嵌治療的價值[J]．浙江大學學報（醫學版）,2009,38(3):311-314．

[4]萬連壯,應朝暉,姜萬維,等．食管超聲引導下小切口室間隔缺損封堵術的療效分析[J]．中國微創外科雜志,2010,10(11):1024-1025．

[5]Oh J K,Seward J B,Tajik A J．The Echo Manual[M]．2nd edtion．American:Lippincott Williams&Wilkins,1999:237．

[6]Sheikh K H,Bengtson J R,Rankin J S,et al．Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation[J]．Circulation,1991,84(2):594-604．

[7]Holzer J R,de Giovanni,Walsh K P,et al．Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the amplatzer membranous VSD occlude:immediate and midterm results of an international registry[J]．Catheter Cardiovasc Interv,2006,68: 620-628．

[8]Rigby M L,Redington A N．Primary transcatheter umbrella closure ofperimembranousventricularseptaldefect[J]．BrHeart J,1994,72: 368-371．

[9]劉守蓮,武連芬．冠心病左心功能不全時肺靜脈血流頻譜的研究[J]．臨床心血管病雜志,2003,19(3):165-166．

[10] 馬桂琴,李仲智．先天性心臟病患兒左心舒張功能改變的超聲研究[J]．中國超聲醫學雜志,2004,20(3):177-181．

[11] 王雪,石增成．高血壓病患者肺動脈壓和肺動脈、肺靜脈血流頻譜變化[J]．高血壓雜志,2002,11(4):124-126．

[12]陳莉,趙寶珍．肺靜脈血流頻譜評價冠心病患者左心室舒張功能的價值[J]．中華超聲影像學雜志,2002,11(9):523-526．

[13]賈如意,張法強．應用新的肺靜脈血流圖評估左心室舒張功能的研究[J]．中國超聲醫學雜志,2002,18(8):595-598．

[14]Reich D L,Konstadt S N,Nejat M,et al．Intraoperative transesophageal echocardiography for the detection of cardiac preload changes induced by transfusion and phlebotomy in pediatric patients[J]．Anesthesiology,1993,79(1):10-15．

2014-04-16）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬兒童醫院麻醉科（吳星，現在杭州市兒童醫院工作），心胸外科（李建華），超聲科（葉菁菁、梁宇光）

李建華，E-mail：lijh@zju.edu.cn