延伸護理在心房顫動患者射頻導管消融術后抗凝管理中的應用

郭英 孫勇 邢楊波 余瑜 吳偉芳 許芬娟

●護理園地

延伸護理在心房顫動患者射頻導管消融術后抗凝管理中的應用

郭英 孫勇 邢楊波 余瑜 吳偉芳 許芬娟

心房顫動（房顫）是最常見的持續性心律失常，射頻導管消融是治愈房顫的有效方法，多次隨機對照試驗證明射頻導管消融維持竇性心律的成功率優于抗心律失常藥物[1-2]。近年來，隨著房顫射頻導管消融技術的逐漸普及，其并發癥的發生也日益受到關注，其中血栓栓塞發生率為0～5%，而無明顯癥狀，僅常規消融后頭部MRI或CT檢查，發生的血栓可能更多[3]。因此，加強對這一人群的抗凝管理至關重要。大量研究證實，只有將口服華法林的房顫患者的國際標準化比值（INR）穩定控制在2.0～3.0，方能最大程度減少血栓栓塞事件，同時不顯著增加出血事件。目前，在我國尚未有專業的抗凝管理團隊來管理房顫射頻導管消融后的患者。我院近年來對房顫射頻導管消融后的患者采取統一延伸服務，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013-01—2014-01房顫射頻導管消融術后患者30例為觀察組，男14例，女16例，年齡35～75（63±10）歲；陣發性房顫24例（80.0%），合并基礎心臟疾病6例（20.0%）；患者采取統一的延伸護理服務。選擇2011-01—2013-01未開展延伸護理的30例房顫射頻導管消融術后患者30例為對照組，男12例，女18例，年齡40～78（64±11）歲；陣發性房顫20例（66.7%），合并基礎心臟疾病5例（16.7%）。兩組患者的性別、年齡、陣發性房顫比例、是否合并基礎心臟疾病等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 延伸護理內容 （1）設定專職護士做好房顫術后患者延伸護理：由1位經過培訓的專業護士按照固定的時間節點進行主動隨訪，統一管理。患者于門診復查

INR后，護士根據醫院信息系統（HIS）及時查看患者的檢驗結果，并根據結果指導患者調整劑量。如遇特殊事件（如INR值異常升高或持續不升），則該護士需請示患者的手術醫生，指導下一步的用藥調整方案。若患者未能按時就診，則由護士主動電話提醒，并記錄每次就診時間、INR值以及華法林用量。（2）建立患者健康回訪檔案：科內專門建立房顫術后電話回訪管理系統，實行計算機管理，內容包括患者華法林用量、INR監測時間及監測結果、特殊用藥情況。（3）6個時間點電話回訪及微信隨訪：根據患者的實際情況選擇合適時間段給患者電話，同時督促患者復查INR，根據INR結果和患者進行充分的交流。一般于患者出院后3d開始進行電話回訪，第6天、第10天、第2周、第4周、第12周這幾個時間點進行，并根據INR結果適當增減次數，能做到隨時掌握患者的基本情況。（4）規范電話回訪內容：電話回訪時由護士主動詢問病情，了解患者的健康狀況、服藥、活動鍛煉、飲食生活習慣、復診等情況。指導患者做好健康教育：針對不同類型患者采用多種宣教途徑，如針對青年、文化程度較高的患者建立微信群，在群上進行溝通、交流并把文字宣教掛在微信群上；對老年、文化程度較低的患者，通過每次的電話回訪及門診隨訪，反復做好宣教，包括藥物指導、飲食指導、出血風險評估、INR監測及出血的預防等并詳細記錄。對照組進行常規出院指導并囑其出院后每周監測INR，1個月后改為每月監測。

1.2.2 評價方法 對每例患者于出院后2、4及12周進行INR達標率、INR波動范圍（INR向上波動指數和INR向下波動指數）、血栓及出血事件進行評價。（1）INR達標率：在規定的6個時間點中，INR的檢驗結果在2.0～3.0。（2）INR波動指數：INR＞3.0為INR向上波動指數；INR＜2.0為向下波動指數。INR向下波動指數（A）：2.0減去INR滴定期之后，后續INR監測中的最小值，為反映抗凝不足的指標；INR向上波動指數（B）：INR滴定期之后，后續INR監測中的最大值減去3.0，為反映抗凝過度的指標；INR波動指數：INR向上波動指數與向下波動指數之和（A+B），為反映INR穩定性的指標。（3）血栓：缺血性卒中或其他血栓栓塞性疾病。（4）出血事件：包括皮下出血、尿路出血、消化道出血及腦出血等出血事件[4]。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 房顫消融術后2、4、12周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較 見表1～3。

表1 房顫消融術后2周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

表2 房顫消融術后4周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

表3 房顫消融術后12周INR達標率、波動范圍及血栓、出血事件比較[例（%）]

由表1～3可見，觀察組及對照組抗凝達標率均隨時間延長而升高，術后4周起觀察組達標率與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組自術后2周起INR波動較對照組小，差異有統計學意義（P＜0.05），術后12周起兩組INR波動范圍差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 并發癥情況 兩組患者均未發生癥狀性血栓事件及致命性大出血。對照組在術后2周出現皮下出血3例和肉眼血尿1例；術后4周出現消化道出血1例，術后12周出現皮下出血1例。觀察組術后2周出現皮下出血1例，兩組患者出血事件發生率從術后4周差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 延伸護理可提高患者服藥依從性 患者的治療依從性是指患者對醫生醫囑和出院指導的服從或遵守[5]。患者的依從性是治療的有效基礎。患者出院后，離開了醫生、護士的督促和囑咐，隨著時間的推移，依從性逐漸降低，勢必會影響INR的達標率。因此，做好延伸護理，能及時發現患者存在問題，及時給予針對性的干預。有1例患者出院后2周內出現血尿，經及時監測INR、調整華法林劑量病情好轉，正確指導用藥，對提高患者服藥依從性及INR監測結果很重要。

3.2 延伸護理可減少患者出血風險 患者出院后飲食多較為隨意，易引起凝血指標大范圍波動。有2例患者，出院后4周內，服用較大劑量枸杞子、西洋參，使INR監測指標向下波動，經加量華法林后導致輕度消化道出血，停止枸杞子及西洋參后，INR監測結果一直保持平穩。延伸護理有助于糾正患者不良生活習慣，減少由房顫及不當抗凝產生的并發癥[6]。

3.3 延伸護理可減少患者凝血指標波動 INR穩定性是最能反映抗凝治療安全性、有效性的指標。本研究顯示，延伸護理能明顯減小患者的INR波動指數，增加穩定性。本組數據中，延伸護理組和對照組的INR波動指數在2周及4周時有顯著差異，延伸護理組明顯好于對照組，但組內差異較大，這與抗凝藥物服用時間短，INR波動大有關。

房顫射頻導管消融后的患者作為不斷壯大的一個新的群體，其抗凝治療策略有別于一般房顫患者，國內外目前對此仍無定論。因此提高這部分患者的服藥依從性、加強INR的監測、觀察用藥期間的血栓及出血事件、完善各項隨訪檢查，對其標準抗凝策略的制定有著重要意義和作用。我科通過實施延伸護理，設立專職護士，為每例房顫射頻消融術后患者建立健康檔案，對6個出院后的時間點進行電話回訪及微信隨訪、督促化驗并及時調整藥物劑量等措施，使患者認識到INR達標率對疾病的重要性，使之能積極配合并參與治療。及時糾正服藥過程中出現和可能出現的問題，有效提高患者對服藥依從性，提高INR達標率，降低INR波動范圍。從本文結果可以看出，觀察組的達標率提升，INR的波動范圍明顯下降，血栓及出血事件降低，與對照組比較有顯著差異，進一步說明采用延伸護理能提高INR達標率，從而降低INR波動范圍，最終提高房顫導管消融術后患者抗凝治療的安全性。

[1]Pappone G,SahS．Arandomizedtrialofcircum-ferentialpulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atria fibrillation;the APAF Study[J]．J Am Coil Cardiol,2006,48(11):2340-2347．

[2]Oral H,Pappone C,Chugh A,et al．Circumferential pulmonaryvein ablation for chronic atrial fibrillation[J]．N Engl J Med,2006, 354(9):934-941．

[3]Natale A,Raviele A,Arentz T,et al．Venice chart international Consensusdocumention atrial fibrillation ablation[J]．J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(5):560．

[4]田穎,齊淑媛,盧曉英,等．抗凝管理服務在心房顫動導管消融術后患者中的應用評價[J]．中華心律失常學雜志,2012,16(5):330-333．

[5] 黎水蓮．冠心病患者出院后進行電話隨訪的效果觀察[J]．全科護理, 2009,7(2):312．

[6]左惠娟,蘇江蓮,林運,等．疾病管理提高房顫患者抗凝治療依從性及效果的評價[J]．中國慢性病預防與控制,2011,19(3):246-248．

2014-03-03）

（本文編輯：楊麗）

312000 紹興市人民醫院心內科