嬰兒腦積水25例臨床分析

張新昌 閆東明 周 輝 王俊寬 張志強△

1）河南省中醫院神經外科 鄭州 450052 2）鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

河南省中醫院神經外科2011－03—2014－02收治嬰兒腦積水患者25例，均采用手術治療，臨床效果較滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料37例患兒中男17例，女8例；日齡60～367d；病史2d～12個月，平均80.3d；自然分娩17例，剖宮產8例；出生時有明確缺氧史的6例，早產兒6例，低體質量5例。

1.2臨床表現哭鬧不安4例 ，嘔吐11例，抽搐2例，自己拍頭2例，意識障礙1例，智能低下1例，有發熱史者5例。體檢頭圍明顯增大23例，前囟飽滿，隆起，張力增高，搏動減弱10例，前額突起4例，透光及破壺音3例，頭皮靜脈怒張4例，落日征陽性5例，觸及顱縫增寬2例，四肢肌張力增高3例。

1.3影像學檢查全部患兒均經MRI檢查，明確為梗阻性腦積水16例，交通性腦積水8例，腦外積水1例。

1.4病理學分類中腦導水管狹窄或炎癥粘連11例，巨大蛛網膜囊腫3例，Dandy－Walker畸形、Chairi氏畸形各1例。交通性腦積水中腦出血1例，腦炎或腦膜炎5例，原因不明2例。腦外積水1例或因輕微外傷引起。

1.5治療兒童中壓抗虹吸分流管側腦室腹腔分流（VPS）12例（包括1例囊腫，側腦室Y型管腹腔分流），調壓管VPS 3例，ETV手術9例，腦外積水外引流1例。

2 結果

25例隨訪5～15個月，癥狀好轉腦室縮小21例，癥狀好轉腦室無變化1例，ETV手術3例MRI檢查腦脊液流動方向達到預期，但癥狀及腦室大小無明顯變化，遂行VPS手術。腦外積水1例，積水基本消失。

3 討論

嬰兒腦積水由于其顱骨菲薄及顱腔容積的可塑性，表現出許多與兒童或成年人不同的臨床特點。首先是頭顱增大，且因幕上積水較多或較重常致穹隆部增大明顯形成顱面比失常，顯得頭大臉小，前額突出等，嚴重者造成頭下垂不能直頭。本組患者67.6%系首先由家長發現頭顱增大。其次是前囟擴大、隆起、張力增高、搏動減縮，顱內壓增高者尤其明顯。約？的患兒在體檢時能看到較明顯的前囟變化。另一特征性的變化是落日征（setting—sun sign）。此外，頭皮靜脈怒張，破壺音，透光等特征也較為常見［1－2］。基于以上特征，結合CT和／或MRI影像，診斷并不困難。

VPS是目前最常用的嬰兒腦積水治療方法，適用大多數不同類型腦積水。本組大多采用兒童中壓抗虹吸分流管，在隨訪期間效果尚好。值得注意的是，隨著患兒身高年齡的增長，顱—腹壓力差、虹吸力量、正常顱內壓水平也在逐漸增高，因此固定壓力范圍的抗虹吸設計就很難長期適應這種生理變化。體外調壓分流系統能克服前述缺點，可隨時調整壓力水平，避免分流不足或過度，所以被提倡［3－4］。由于該系統價格昂貴，本組只有3例使用。但據我們在成人應用體會調壓分流系統在高壓、常壓、甚至負壓腦積水均取得較好的療效。顱內巨大囊腫或Dandy－Walker畸形合并腦積水者通過Y型管將囊腔與側腦室同時連接分流閥較單一分流較為可靠。Chiari氏畸形合并腦積水由于因果關系難明，一般采用VPS手術，如果以后確有必要再處理畸形。

導水管或第四腦室出口梗阻者內視鏡下三腦室底造瘺目前比較流行，但手術必須打通腳間池，看到基底動脈和顱神經，開口要夠大；另一必要條件是腦脊液吸收沒有障礙；第三是腦脊液壓力起碼要高于蛛網膜粒（矢狀竇）壓力5～7 cmHg，沒有這一壓力差腦脊液難以吸收，因此對雖為梗阻性腦積水，但在囟門及顱縫未閉顱內壓未能達到明顯高于大氣壓的患者造瘺術可能無效。據此有作者提出1歲以內嬰兒腦積水不適于ETV手術，但并非所有專家都這么認為［5］。本組對部分ETV術后患者行磁共振腦脊流動檢查發現腦脊液流向符合造瘺預期，而癥狀及腦室大小均無改善，支持上述觀點。

新生兒腦積水由于腹膜吸收能力不夠，且皮膚太薄，愈合能力差，容易發生切口漏液、感染等，故宜非手術治療，等待分流時機［2－5］。

腦出血后僅有35%發生腦室擴大，其中60%通過尚不完全清楚的內在機制自愈，最終需要行VPS者只占出血后腦積水的6%～15%［5－7］。且腦出血相當一部分為早產或低體質量嬰兒，體質較差。所以對這部分病例應首選對癥治療，嚴密觀察，不宜急于手術。

腦外積水相當少見，不明原因的特發性腦外積水，常常隨著年齡增長而自行消失。繼發性者可能與外傷、感染有關，也許需要手術［4］。本組1例3個月女嬰患者通過外引流治愈。雖無肯定的外傷史，但引流液為血性腦脊液。

［1］楊樹源，吳達石 .神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：1 382－1 389.

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［5］王任直主譯 .尤曼氏神經外科學（第3卷）［M］.北京：人民衛生出版社，2009：2 711－2 734.

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