小體積前列腺增生癥的診斷治療現狀

孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學附屬醫院泌尿外科（延安 716000）

小體積前列腺增生癥的診斷治療現狀

孟 濤 楊小龍 趙 云 王德侯 張 燁

延安大學附屬醫院泌尿外科（延安 716000）

良性前列腺增生癥（BPH）是引起老年男性下尿路梗阻癥狀（LUTS）的主要原因之一，多見于60歲以上的男性，主要表現為尿頻、尿急、尿不盡、尿等待等下尿路梗阻癥狀。臨床遇到一些前列腺體積不是很大的BPH患者，但其下尿路梗阻癥狀卻十分嚴重，對這類下尿路癥狀明顯而前列腺體積增大不明顯的BPH，臨床統稱為小體積前列腺增生癥（小體積BPH）[1]。目前對體積較大BPH的診斷治療已很成熟和規范，但對這類小體積BPH尚缺乏統一的診治標準。因為該類患者前列腺體積正常或增大不明顯，常導致誤診或延遲診治。本文對小體積BPH的診斷和治療現狀作一綜述，以引起廣大同仁對此病的重視，以期對本病的規范化診治早日實現。

一、發病機制

小體積BPH的發病機制現在還不完全明確，除老齡、雄激素等因素外，還有其特殊的機制。小體積前列腺多以平滑肌增生纖維化為主，而非腺體結節性增生[1]。膀胱頸部及（或）三角區黏膜、黏膜下層及周圍組織長期慢性炎癥（如腺性膀胱炎）和長期慢性前列腺炎使膀胱頸和前列腺呈現纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協同失調；前列腺注射過藥物使組織變性、纖維組織疤痕形成導致膀胱頸開放不良，所以小體積BPH較早出現臨床癥狀[2]。

二、臨床表現及并發癥

小體積前列腺增生癥的癥狀同一般BPH，主要是尿頻、尿急、排尿困難等，若其得不到及時治療將會出現膀胱結石、泌尿系感染、腎功損害及疝氣、脫肛等并發癥。直腸指診、B超提示其前列腺體積正常或輕度增大。患者的主要特點是年齡輕（＜50歲）、癥狀重[3]。

三、診斷

（一）定義

對小體積前列腺增生癥的定義有好多說法，有的以前列腺小于30mL作為判斷標準，有的以小于20mL、15mL作為標準，有的從影像學上給予定義，也有的從臨床出發給出解釋[2]。章宗武等[4]把臨床上存在嚴重的膀胱出口梗阻（BOO）癥狀，但肛門指檢（DRE）前列腺增大不顯著者，稱為“小體積前列腺增生癥”。

（二）診斷標準

由于小體積BPH發病因素較多、形成機制尚不明確所以目前缺乏統一的診斷標準。周芳堅等[5]認為：有明確的下尿路梗阻癥狀但肛查和B超檢查前列腺不大；經尿動力學和造影明確梗阻位于膀胱頸部；切除前列腺后梗阻癥狀消失或改善；病檢證實有前列腺增生癥。劉南[6]認為，小體積前列腺增生癥應符合以下幾點：（1）年齡在40歲以上，有不同程度的排尿困難與膀胱刺激癥狀，α受體阻滯劑治療效果差；（2）直腸指診前列腺不大或輕度增大，但質地偏硬；（3）B 超示前列腺體積≤30 mL；（4）尿流動力學檢查示尿流率低，尿道阻力大，剩余尿（PVR）≥60 mL，最大尿流率（Qmax）≤12 ml/s；（5）膀胱鏡檢查見前列腺兩側葉輕度增生，膀胱內見小梁，膀胱頸蒼白、僵硬，大部分患者可見膀胱頸后唇抬高，無精阜肥大、前列腺中葉增生及尿道狹窄。

四、鑒別診斷

（一）神經原性膀胱

多見于顱腦、脊髓或周圍神經損傷者，分為逼尿肌反射亢進型和逼尿肌無反射型兩類。前者以尿頻、尿急、急迫性尿失禁為主要表現，易于鑒別；后者有明確神經系統損傷時易于鑒別，無損傷史則多有馬鞍區感覺減退或消失，肛診肛門括約肌松弛，尿流動力學檢查示膀胱逼尿肌無反射，測壓曲線呈一平直線改變[2]。

（二）膀胱頸硬化癥

膀胱頸硬化癥與小體積BPH癥狀相似，發病年齡低，直腸指診前列腺增大不明顯。膀胱尿道鏡檢是其可靠的鑒別方法，可見前列腺兩側葉及中葉均無增大，膀胱頸口黏膜蒼白僵硬、膀胱三角區下陷，后唇抬高質地堅韌，與單純前列腺增生癥時突入膀胱的腺葉被柔軟黏膜覆蓋不一樣。病理檢查是最后確診的主要依據[7]。

五、治療

治療小體積BPH有藥物、物理及手術治療等多種方法，藥物、物理方法僅限于癥狀較輕者，小體積前列腺增生癥發展到最后其膀胱頸和前列腺呈現纖維化傾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱頸功能協同失調，部分患者合并有慢性前列腺炎病史，因此應用α受體阻滯劑等藥物治療效果差, 外科手術是其主要的治療方案[2]。但選擇手術要嚴格掌握適應證，一般下尿路癥狀困難明顯、反復血尿，藥物治療無效，反復發作的急性尿潴甾或已造成了腎損害、前列腺梗阻引起膀胱結石等，應行手術[8]。

對于體積較大的前列腺增生癥引起的膀胱出口梗阻手術方法已很成熟, 療效確切；但對于小前列腺增生癥尚缺乏理想的治療方法，目前其手術方式主要有單純經尿道前列腺切除（TURP）、TURP+經尿道膀胱頸切開（TUIBN）、TURP+ 經尿道膀胱頸切除（TURBN）。TURP仍是目前公認的治療BPH的金標準, 然而對于小體積BPH, 單純TURP治療對膀胱頸部的環狀纖維、尿道內括約肌處理不夠,其術后膀胱頸攣縮發生率高達10%以上[9]。所以單純TURP治療小體積BPH 不是理想方法[10]。潘柏年等[11]開創性采用TURP + TUIBN治療小體積前列腺增生癥引發的膀胱出口梗阻，療效滿意。但時間久后 TUIBN 切開的頸部環狀纖維有可能重新瘢痕愈合而形成梗阻，且 5、7 點位切開后，其間的頸后唇環狀增厚纖維并沒有切除，可能成為排尿梗阻的潛在危險因素，因此有學者進而提出TURP+TURBN，即在TURP基礎上，把膀胱頸3～9點位的環狀纖維徹底切除，以近膜狀穿孔的深度為準，使膀胱出口最大限度地敞開，膀胱頸及三角區平坦，消除了再梗阻的潛在危險因素[12]。總之，小體積BPH的經尿道手術治療，TURP+TUIBN的療效優于單純TURP，TURP+TURBN的療效最確切，值得推廣。手術的關鍵是既要切除增生的腺體，也要徹底切除膀胱頸部的病變組織，預防術后膀胱頸攣縮的發生。臨床中小體積前列腺增生癥手術時應敞開膀胱頸、貼外科包膜面最大限度切除相當于移行區的增生腺體后，自膀胱頸至精阜處尿道呈喇叭狀，才能使梗阻基本解除，已達到最佳效果。

近年來2μm激光是一種全新的技術，對于小體積BPH，因其往往合并膀胱頸抬高或纖維化，2μm激光前列腺汽化切除術聯合膀胱頸切開能夠精確高效地去除組織，有效解除梗阻癥狀，同時止血效果好，術中出血少，視野清晰，操作簡單，手術并發癥少[13]。另外，經尿道前列腺腔內剜除術（TUEVP）聯合膀胱頸切開法充分切開了膀胱頸、貼外科包膜面剜除了增生腺體[14]，治療小體積前列腺增生癥效果確切。

總之，小體積前列腺增生癥患者年齡輕癥狀重，發生隱蔽、特異癥狀缺乏，常易誤診和延遲診治，目前又缺乏規范化的診治標準，但其在臨床中并不少見，廣大臨床醫師應當重視。

前列腺增生/診斷、外科學

1 肖恒軍, 張浩, 劉小彭, 等. 中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版 2011; 5(4): 332- 334

2 蔣立城. 實用醫藥雜志 2005; 22(8): 747-748

3 耿進成, 馮連成, 宋國宏, 等. 中華泌尿外科雜志 2004; 25(7): 462-464

4 章宗武, 呂家驊, 嚴俊, 等. 安徽衛生職業技術學院學報2004; 3(5): 37-38

5 周芳堅, 齊范, 申鵬飛, 等. 中華泌尿外科雜志 1998; 19(2): 104-106

6 劉南, 羅宏, 周宏, 等. 中國微創外科雜志 2012; 12(3): 242-244

7 蘭建宏, 袁利榮, 魯來興, 等. 中國中西醫結合外科雜志2013; 19(1): 65-66

8 袁存和,方勇, 王華, 等. 吉林醫學 2011; 32(9): 1772-1773 9 Meyhoff HH, Nordling J.Scand J Urol Nephrol1986; 20(1): 27-33

10 Sandhu JS, Jaffe WI, Chung DE,et al. J Urol2010; 183(4): 1515- 1519

11 潘柏年, 陶然, 楊勇, 等. 中華泌尿外科雜志 2000; 21(5): 291-293

12 陳俊毅, 劉為安, 顏醒愚, 等. 中國現代醫學雜志 2008; 18(13): 1881-1883, 1886

13 辛海貝, 郭和清, 周高標, 等. 現代泌尿外科雜志 2012; 17(5): 497-500

14 鄭少波, 劉春曉, 徐亞文, 等. 廣東醫學 2011; 32(9): 1143-1145

（2014-03-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.019

R 697.32