1例睪丸扭轉誤診為闌尾炎的醫療糾紛分析與防范

馬 允 劉冬良 王蘇春 莊彬武 孫 剛 顧汝軍

解放軍第一四九醫院泌尿外科（江蘇連云港 222042）

·醫療糾紛案例分析·

1例睪丸扭轉誤診為闌尾炎的醫療糾紛分析與防范

馬 允 劉冬良 王蘇春 莊彬武 孫 剛 顧汝軍

解放軍第一四九醫院泌尿外科（江蘇連云港 222042）

病例資料

男，18歲，未婚，因“右下腹痛8h”收住當地衛生院。現病史：患者于入院8h前睡覺時感右下腹痛，為持續性隱痛，無法入睡，伴惡心，無嘔吐，無發熱，無腹瀉，肛門排氣，大便未解，小便正常。到街道診所就診，診斷為“闌尾炎”，予靜滴“頭孢曲松鈉3g、甲硝唑0.4g”，右下腹痛無緩解，并出現低熱，遂到衛生院就診。查體：T：37.3℃，表情痛苦，腹肌軟，Murphy征（-），右下腹壓痛，無反跳痛，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，外生殖器未查。輔助檢查：血常規：白細胞（WBC）12.3×109/L，中性粒細胞（N）% 89%；彩超示：闌尾徑線稍粗。診斷為“闌尾炎”，行“闌尾切除術”， 術中見闌尾炎癥反應不明顯，腹腔無滲液。術后給予抗感染、補液、對癥治療，患者仍感右下腹痛，考慮手術切口疼痛，給予“鹽酸曲馬多0.1肌注”有所緩解，術后第二天患者再次訴下腹痛，出現低熱，體溫37.4℃。轉我院繼續治療，詳細詢問病史，患者訴近來右側陰囊腫大、有觸痛，查體：手術切口無紅腫、滲出，右側陰囊腫脹，精索增粗，右側睪丸附睪腫大、觸痛，Prehn征（+），左側陰囊未見異常。陰囊彩超示：右側睪丸、附睪腫大，右側睪丸未見血流信號，考慮右側睪丸壞死。遂行右側陰囊探查術，術中見右側睪丸鞘膜內有暗紅色血性積液，睪丸、附睪腫脹，已經發黑壞死，睪丸上方精索扭轉約180o。術后病理示：右側睪丸壞死。患者家長認為診所及衛生院存在誤診誤治、延誤病情導致睪丸壞死，向對方提出100萬高價索賠，醫方認為患方存在拖延并隱瞞病情，錯過治療最佳時機，即使早期確診，睪丸也可能已經壞死，同時也承認接診醫生經驗不足、相關知識不全面，最終在行政調解下，診所及衛生院共同向患方賠償10萬元人民幣。

討 論

該案例是由于對睪丸扭轉延誤治療致睪丸壞死造成的，醫患雙方都存在一定的責任，另外睪丸扭轉疾病特點也容易造成誤診，需要加倍重視。

一、睪丸扭轉疾病特點

睪丸扭轉是由于睪丸和精索的解剖因素造成活動度大而引起的扭轉，使精索血管扭曲閉塞發生供血障礙，引起睪丸缺血、壞死，須急診處理[1]。發病時特點：（1）多見于青少年，常在夜間發病。（2）典型癥狀為突發性一側睪丸痛，初為隱痛，繼之加重并變為持續性痛，可向腹股溝區及下腹部放射，可伴有惡心、嘔吐。（3）體征：精索扭轉縮短，睪丸上提呈橫位，腫脹嚴重，睪丸與附睪的界限常不能觸清，Prehn征（+），患側提睪反射消失。（4）彩超檢查：睪丸血流信號減退或消失，但在扭轉早期，靜脈回流障礙而動脈搏動存在時，可造成假陰性。（5）血白細胞可有輕度增高。

二、造成誤診案件的原因

睪丸扭轉常會漏診、誤診，主要是醫生對睪丸扭轉認識不足缺少臨床經驗所致。現在許多基層醫院、非專科醫生不熟悉睪丸扭轉的發病特點、易與其它疾病癥狀混淆。該病例在診所首診為“闌尾炎”，并進行抗感染治療，對隨后接診醫生造成一定的心理暗示，再加上對本病認識不足，沒有進行認真的詢問病史、查體，仍堅持“闌尾炎”診斷，從而導致錯誤的診斷與治療。誤診原因具體表現在：（1）病史詢問不仔細。睪丸扭轉本身無特異性癥狀，患者可能因害羞，癥狀敘述不清或有所隱瞞，再加上醫生對患者癥狀沒有全面考慮，容易與其他疾病混淆。有道顯示[2]：睪丸腫痛誤診為附睪睪丸炎；疼痛放射到腰部而誤診尿路結石；放射到腹部，誤診為急性腸炎等。若還有伴隨癥狀，如惡心嘔吐、尿急尿痛、畏寒發熱等，更易造成誤診。該病例考慮可能因右側睪丸扭轉后疼痛向右下腹放射，造成患者以“右下腹痛”為主訴的假象，僅靠簡單的病史詢問，不去認真分析病史，草率下結論而導致誤診。（2）查體不全面。在臨床工作中，非專科醫生常常忽視外生殖器體檢，我院隨機調查228名男性住院患者，行外生殖器體檢的19名，僅占8.33%。即使有醫生做了外生殖器體檢，如果不規范，僅觀察一下或簡單觸摸，也不能及時發現問題，該病例在就診時未進行陰囊查體，這是導致誤診的重要原因。（3）缺乏必要的輔助檢查。彩超檢查對睪丸扭轉診斷意義較大，與睪丸附睪急性炎癥也具有鑒別診斷意義[3]，不幸的是，許多醫生對可疑患者缺乏陰囊彩超檢查和復查意識。另外，當患者睪丸出現缺血、缺氧、壞死時，可出現畏寒發熱，血常規白細胞及中性粒細胞升高，易誤導為“炎性”疾病的診斷。該病例中醫生接診時沒進行陰囊彩超檢查，再加上血常規白細胞及中性粒細胞升高，從而作出闌尾炎的診斷。

三、誤診導致的后果及處理原則

睪丸扭轉預后與扭轉度數和發病時間有關。扭轉引起睪丸、附睪靜脈性淤血及水腫，靜脈與組織腫脹不斷加劇，引起動脈血供障礙，扭轉度數大者可達720o，多數180o～360o，扭轉度數愈大，對睪丸血供影響就越大[2]。從扭轉時間來看，研究表明睪丸缺血2h，睪丸的生精和內分泌功能可完全恢復；睪丸扭轉后5h內復位者，睪丸挽救率為83%；10h以內挽救率降至70%；超過10h者僅20%[4]。睪丸長時間的缺血復位后會加重再灌注損傷[5]；睪丸部分或全部壞死可造成血-睪屏障破壞，血中產生抗精子抗體（AsAb），故睪丸扭轉時間過長術后容易出現AsAb，血AsAb（+）易出現在扭轉病程長于4d的患者[6]。因此高度懷疑睪丸扭轉的患者，不要浪費時間去檢查、觀察，而應該及時果斷地手術探查來提高睪丸存活率，以保存其生精功能。處理原則[1,2]：（1）睪丸扭轉時間＜6 h，復位后睪丸血供良好，應保留睪丸。（2）小兒睪丸扭轉，因睪丸生殖細胞未完成發育，出現自身免疫機會較少，只要復位后睪丸仍有一定活力就要保留。（3）成人如無法恢復其血供或睪丸扭轉時間超過 24 h時，應不保留睪丸。

四、預防誤診的意義及對策

計劃生育是我國的一項基本國策，現在許多家庭只有一個子女，父母對子女都非常重視，一旦家中唯一的男孩因睪丸扭轉的誤診造成睪丸切除、甚至不育，將給整個家庭帶來較大的打擊，也給社會帶來隱患，尤其在醫患關系緊張的今天，這是造成醫療糾紛因素之一[7]，睪丸扭轉早期診斷與治療具有重要意義。我們針對該案件進行分析，并提出以下對策：（1）首先應加強全社會對睪丸扭轉知識的宣傳教育，提高青少年及家長對睪丸扭轉的認識，出現相關癥狀應及時就診，不能拖延或隱瞞病情。（2）對廣大基層醫務人員進行教學培訓，目前許多正規的醫學教材都缺乏有關睪丸扭轉的介紹，建議應增加這一疾病的課程或培訓。（3）臨床工作中，對于突發睪丸痛，尤其是青少年，應考慮到睪丸扭轉，對不明原因下腹疼痛、腰痛，應仔細進行陰囊查體，必要時彩超檢查睪丸血流，而且要短期內多次復查彩超。（4）對可疑病例果斷行手術探查，防止耽誤病情，造成睪丸切除、不育等嚴重后果。

睪丸扭轉; 誤診; 闌尾炎; 醫療糾紛

1 郭宏騫, 孫則禹. 睪丸扭轉. 見: 吳階平. 吳階平泌尿外科學: 下卷. 濟南: 山東科學技術出版社, 2004: 1955-1958

2 張沛泳, 朱繼峰, 曹用立, 等. 睪丸扭轉失睪原因分析及對策. 臨床誤診誤治 2010; 23(2): 161-162

3 魏丹, 康俊芳, 魏勵瀚. 彩色多普勒超聲診斷睪丸扭轉的臨床價值. 浙江醫學 2012; 34(7): 559-560

4 Smith RD. Testicular torsion: time is the enemy.ANZ J Surg2002; 72(4): 316

5 Sukhotnik I, Miselevich I, Lurie M,et al.The time relationship between ipsilateral testicular ischemia and germ cell apoptosis in the contralateral testis in rat.Pediatr Surg Int2005; 21(7): 512-516

6 王國耀, 吳科榮, 施小東, 等. 睪丸扭轉患者血與精漿抗精子抗體變化規律的臨床研究 中國男科學雜志2013; 27(10): 55-57

7 程懷瑾. 由醫療事故鑒定案例簡談如何防范醫療事故.中國男科學雜志 2005; 19(1): 69-70

（2014-04-17收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.016

R 697.24