經尿道等離子雙極電切治療大體積前列腺增生癥的臨床分析

何海填羅 菁丁 茂易 路*王蔭槐

1. 廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省長沙市中南大學湘雅二醫院泌尿外科

經尿道等離子雙極電切治療大體積前列腺增生癥的臨床分析

何海填1羅 菁1丁 茂2易 路2*王蔭槐2

1. 廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省長沙市中南大學湘雅二醫院泌尿外科

目的總結經尿道等離子雙極電切術（TUPKP）治療大體積前列腺增生（BPH）的經驗。方法分析2009年6月至2011年6月我院355例采用TUPKP治療的大體積BPH患者的臨床資料。結果前列腺體積（138±30）mL，手術時間為（65±22）min，切除的前列腺標本質量為（55±39）g，術后沖洗時間為（72±22）h，拔管時間為（4.5±2）d。國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活質量評分由術前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分。結論 TUPKP治療大體積BPH的效果好，能明顯改善臨床癥狀。

經尿道前列腺切除術; 前列腺增生

隨著經濟和社會發展以及男性壽命的延長，良性前列腺增生癥（BPH）已成為老年男性的一種常見病，其發病率日益升高，嚴重影響老年男性的健康與生活質量?，F就我院2009年6月至2011年6月采用經尿道等離子雙極電切術（TUPKP）治療355例BPH患者，取得了滿意的療效，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

355例BPH患者，年齡54～90歲，平均年齡為（72.5±10.7）歲。術前經直腸前列腺彩超測量前列腺體積（138±30）mL，術前IPSS評分（26.2±5.3），術前QoL評分（7.8±5.5），合并膀胱結石187例。術前常規行直腸指檢、IPSS評分、QoL評分、血清PSA、泌尿系彩超、經直腸前列腺彩超檢查，78例患者行尿流動力學檢查，排除神經源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無力等。臨床診斷明確后行TUPKP治療。所有病例均為第一次手術。手術指征：反復尿潴留，至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留；反復血尿，5-α還原酶抑制劑治療無效；反復泌尿系感染；膀胱結石；繼發性上尿路積水；合并膀胱憩室、腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛；殘余尿量明顯增多導致充溢性尿失禁患者。

二、治療方法

（一）術前準備

全部患者術前均接受常規術前檢查，結合檢查結果及合并的心肺肝腎等并發疾病的情況，采取相應的治療措施，部分患者術前請相關科室及麻醉科會診，改善全身狀況，做好手術風險評估，充分做好術前準備。

（二）手術方法

所有患者均采用氣管內插管麻醉方式，術中患者取截石位，使用Olympus Surg Mast 電切鏡（F25.5），常規電切功率為280 W，電凝功率為80 W，0.9%氯化鈉溶液灌注，直視下插入等離子電切鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺中葉、兩側葉、膀胱頸口、輸尿管口及膀胱，注意前列腺尿道部長度、前列腺增生的程度及前列腺突入膀胱的程度。

22例術前心肺功能較差的患者電切前先在恥骨上一橫指處行膀胱穿刺造瘺，行低壓經尿道前列腺等離子電切。手術先在6點位自膀胱頸切至精阜近端作為標志，然后切除5-7點位的前列腺組織，接著依次切除左側葉與右側葉，前列腺12點位，最后修整前列腺尖部，重視前列腺尖部的修整。手術中根據每個患者術中一般身體情況決定切除前列腺的量，在保證精阜至膀胱頸形成一條平整的通道后，一般情況好的可以多切，一般情況欠佳的少切，以保證手術安全，并不要求把前列腺增生組織切除干凈。手術開始30min后常規查血氣分析，靜脈注射速尿10mg。術畢留置三腔氣囊硅膠導尿管，牽拉尿管，持續膀胱沖洗。術后前列腺組織常規送病理檢查。術后3～5d停止膀胱沖洗，5～7 d拔除導尿管。

結 果

術前前列腺體積（138±30）mL，手術時間為（65±22）min，切除的前列腺標本重量為（55±39）g。術中無死亡，無經尿道電切綜合癥，無閉孔神經反射，無中轉開放手術，無大出血病例。術后沖洗時間為（72±22）h，拔管時間為（4.0±2）d。國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活質量評分由術前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分；術后隨訪時間為3～12月；術后出現尿路刺激癥65例，尿路感染15例，肉眼血尿52例，經對癥治療后好轉；術后無尿道狹窄病例，無永久性尿失禁病例；術后3個月內再出血12例，術后下肢靜脈血栓形成2例。病理檢查報告均提示BPH，17例合并前列腺癌。17例合并前列腺癌患者術前PSA均升高，PSA 16.8～55.2ng/mL，平均（32.8±6.4）ng/mL，術前未行經直腸前列腺穿刺活檢，15例患者術后3個月行前列腺癌根治術，2例無前列腺癌根治術的手術指征，予內分泌治療。

討 論

國內資料上一般把前列腺體積在80mL以上的前列腺稱為大體積前列腺。以往的經尿道前列腺電切術（TURP）主要適用于前列腺體積在80mL以下的BPH患者，雖然TURP也可用于治療大體積前列腺，但要求術者的手術技巧較高，且術中出血多，出現經尿道電切綜合征等并發癥的概率明顯升高。

TUPKP是腔內治療BPH的新技術，其安全性較傳統的TURP有明顯的提高。TUPKP的基本原理為電流通過射頻電極與回路電極形成雙極回路，射頻能量將導體遞質（生理鹽水）電離成等離子束，其能量將靶組織內有機分子鍵斷裂，導致靶組織破碎、汽化，故TUPKP需以生理鹽水作為沖洗液；也因為以等滲生理鹽水作為沖洗液，可以有效減少了電切綜合征的發生[1]。由于電切原理的改變，電流只在局部形成回路，電切溫度僅為40～70℃，凝固焦化組織深度在1mm以內，熱穿透效應較低，加之該系統通過對電阻抗的差異識別，當電極接觸到前列腺包膜時，能量自動變小，切割自動停止，術中前列腺包膜損傷減少，術后創面凝固層壞死脫落的程度減少，從而減少了并發癥如尿道狹窄、假性尿失禁、尿路刺激癥狀的發生，也減少術后繼發出血、術后感染的發生。但是，由于TUPKP工作原理的特點，其電切效率不如TURP的電切效率高，故必要時可調高其電切功率。我科常規使用電切功率280瓦，電凝功率80瓦，根據每次手術中的情況，電切功率可適當調高，以增加電切效率，加快手術速度。對于有經驗和熟練的操作術者來說，兩者的手術效率相差無幾，但TUPKP手術安全性卻大大提高。

我們認為，充分的術前準備是經尿道等離子電切大體積前列腺成功的關鍵。術前完善三大常規、心臟彩超、通氣功能、肝腎功能、凝血功能、電解質、血糖等常規檢查，積極處理合并的高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病等疾病，改善全身情況后再行手術治療，禁忌術前準備不充分的手術治療。我科要求前列腺增生患者術前常規口服非那雄胺2周或2周以上5mg/d，術后繼續口服非那雄胺3個月，以減少術中和術后的出血[2,3]。

一般情況下，對于身體條件較好的患者，手術時先在6點位自膀胱頸切至精阜近端作為標志，然后切除5-7點位的前列腺組織，深度可達前列腺外科包膜處，由于前列腺的血供部分主要來自5、7點，切除5-7點位的前列腺組織后再切除剩余腺體時，因前列腺血供相對減少，出血相對減少，有利于快速切割；術中由于先切除5-7點的前列腺組織，形成一條排尿通道，遇到術中有意外情況如患者生命體征不平穩和大出血等，可迅速結束手術，由于已形成一條排尿通道，術后可不同程度緩解患者的下尿路梗阻癥狀。接著依次切除左側葉、右側葉，由于前列腺12點位的組織較少，切割時需要特別注意，避免切深；最后修整前列腺尖部，前列腺尖部的修整是電切成功的關鍵，必需重視前列腺尖部的修整，如果沒有形成一個與遠端尿道平整、流暢的過度通道，術后效果不會理想。

對于合并有心肺腎等重要器官并發癥的患者，由于不能耐受長時間的手術，手術時間越長，風險越大，故不要求把增生的前列腺組織切除至前列腺外科包膜。

國內有學者認為合并有心肺腎等重要器官并發癥的患者電切時可優先電切前列腺接近12點位的組織，他們認為此處的前列腺組織血液供應相對較少，前列腺部位相當于梯形的腰部，需切除的組織少，所作通道不會因組織塌陷而閉合，能有效引流尿液，可以降低逆行射精的發生率[4]。根據解剖學，前列腺在2點、11點也有血管通過，此處術中的出血也相對較多；術中如果前列腺6點位及尖部沒有處理好，切除前列腺上方的腺體并不會改善術后的排尿困難癥狀；且逆行射精并不會影響老年男性的生活質量。我們認為應優先重點切除最容易引起排尿困難的增生腺體，如突入膀胱的中葉、膀胱頸口處增生的前列腺組織，切低膀胱頸后唇，以降低排尿阻力，使之在5-7點精阜與膀胱頸之間形成一條平整、流暢的排尿通道，切除后將電切鏡放在精阜遠方的尿道向膀胱內觀察，視野中無組織阻擋，即可達到后尿道通暢的目的。國外學者推測認為51～70歲患者前列腺增生1倍需要10年，70歲以上患者則需要100年以上的時間，我國成年人前列腺增生的速率為0.5g/年，從理論上講，只要切除5g前列腺組織，就意味自然病程推遲10年。所以，切除部分增生的前列腺腺體對患者是有一定意義的[5,6]。

手術結束前仔細止血，重視膀胱頸處前列腺組織的止血，因此處的出血難以通過氣囊的壓迫而止血，故必需充分止血。術后根據切除前列腺組織的大小決定三腔導尿管氣囊內注水量，一般注水60mL，術后牽引導尿管壓迫前列腺窩，牽引時間24～48h，這樣可有效的減少前列腺出血。國內有學者認為術后牽引導尿管時間為6h，超過6h的長時間牽引導尿管可能引起尿道缺血壞死，引起尿道狹窄，特別是尿道外口狹窄。根據我科的經驗，術后24～48h適當力量的尿管牽引并不引起尿道缺血，本組病例并未出現相應并發癥，考慮與尿道血液供應豐富相關，長時間的牽引并未引起尿道包括尿道外口組織的缺血。尿管牽引應在患者可耐受的范圍內，禁忌過度用力的尿管牽引。在病人離開手術室前，應觀察膀胱沖洗液的顏色，如沖洗液清亮或淺紅色，說明止血效果好 ，病人才可離開手術室。

綜上所述，TUPKP是治療大體積前列腺增生的一種安全、有效的微創治療方法，術中出血少，并發癥少，術后恢復快，可明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質量。

1 de Sio M, Autorino R, Quarto G,et a1. Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial.Urology2006; 67(1): 69-72

2 Donohue JF, Sharma H, Abraham R,et a1. Transurethral prostate resection and bleeding: a randomized, placebo controlled trial of role of finasteride for decreasing operative blood loss.J Urol2002; l68(5): 2024-2026

3 Sandfeldt L, Bailey DM, Hahn RG. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with f nasteride.Urology2001; 58(6): 972-976

4 吳士彬, 朱海濤, 冀榮俊. 低容量經尿道前列腺電切術治療高危良性前列腺增生的臨床觀察. 中華泌尿外科雜志 2004; 25(3): 185-186

5 Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC,et al. The Development of human benign prostatic hyperplasia with age.J Urol1984; 132(3): 474-479

6 孫忠全, 宋建達. 我國前列腺增生癥腔內治療的現狀和展望. 中國男科學雜志 2003; 17(4): 219-221

（2014-01-07收稿）

Clinical analysis of bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia

He Haitian1, Luo Jing1, Ding Mao2, Yi Lu2*, Wang Yinhuai2
1. Department of Urology, Sekou People's Hospital, Shenzhen 518067, Guangdong, China; 2. Department of Urology, the Xiangya Second Hospital of Central South University, Changsha, Hunan

Yi Lu, E-mail: yilu9999@sina.com

ObjectiveTo summarize clinical experience on application of bipolar transurethral plasma Kinetic resection of prostate(TUPKP) in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia.MethodsClinical data of 355 patients with large volume prostate hyperplasis who underwent TUPKP from June 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean volume of prostate was (138±30)mL. The mean operation time was (65± 22)min. The mean weight of resected prostate glands was (55±39)g. The washing time after operation was (72±22)h and the extubating time was (4.0±2)d. The international prostate symptom score (IPSS) decreased from (26.2±5.3) to (7.8±5.5). Quality of life decreased from (5.5±1.3) to (2.1±0.9).ConclusionTUPKP is an effective treatment for large volume BPH patients, it can signif cantly improve the clinical symptoms.

transurethral resection of prostate; prostate hyperplasia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.005

R 697.32

*通訊作者, E-mail: yilu9999@sina.com