婦科腹腔鏡手術導致泌尿系統損傷的原因分析及護理對策

王青云　周月華

婦科腹腔鏡手術導致泌尿系統損傷的原因分析及護理對策

王青云周月華

婦科腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦少、恢復快等特點，近年來已逐漸成為婦科手術領域的主流。隨著婦科腹腔鏡技術的日益發展，手術適應證不斷擴大，大多數以往需開腹的手術都能用腹腔鏡處理，但若不熟悉掌握其操作規程和操作技巧，易造成患者損傷。泌尿系統與子宮附件的解剖關系密切，最容易傷及，尤其是輸尿管、膀胱損傷，發生率分別為0.16%～ 0.27%和0.18%～0.40%[1-2]。故筆者對我院482例腹腔手術中12例泌尿系統損傷資料進行回顧分析，將出現并發癥的原因與護理對策報道如下，以期為臨床工作者提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料2007-03—2012-05我院共完成482例婦科腹腔鏡手術，12例出現泌尿系統損傷并發癥，年齡28～60歲，中位年齡45歲；其中膀胱損傷9例，輸尿管損傷3例，均為單側。9例膀胱損傷中，2例發生于腹腔鏡下宮頸癌根治術，7例發生于腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術，3例輸尿管損傷均發生于全子宮切除術。

1.2損傷的診斷及處理9例膀胱損傷均于術中發現，見膀胱破口及尿液流出，予以立即行修補術。3例輸尿管損傷中有1例腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術于術后4d出現陰道多量流液，并有明顯腹膜刺激癥狀，收集陰道流液送檢，接近尿液水平，經膀胱鏡下輸尿管插管確診；2例宮頸癌根治術，1例術后即出現陰道流液，經膀胱鏡檢查確診，1例于術后1個月出現陰道流液，經膀胱鏡檢查及腎盂及輸尿管造影確診。這3例輸尿管損傷中，2例位于輸尿管子宮動脈交叉處，1例位于輸尿管膀胱結合部，行輸尿管吻合術，并置雙“J”型輸尿管導管，于術后2～3個月通過膀胱鏡取出導管。

1.3術后恢復情況12例泌尿系統損傷患者術后恢復均良好。

2　討論

2.1泌尿系統損傷的原因分析婦科腹腔鏡手術導致泌尿系統損傷，解剖上的原因：一方面是因為女性泌尿系統的走行在解剖位置上與生殖系統相鄰，兩者關系密切；另一方面是因為盆腔粘連、嚴重子宮內膜異位癥、惡性腫瘤侵犯及盆腹腔手術史造成輸尿管走行的變異[3-4]。手術操作過程中常見的原因有：（1）熱損傷：即術中電凝和電切損傷；（2）因解剖層次不清，技術欠佳，盲目操作；（3）其他：解剖變異、大子宮、多次手術史等。

2.2泌尿系統損傷護理要點術前必須全面完善相關檢查，如靜脈腎盂造影檢查及盆腔B超檢查等。熟悉局部解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮、卵巢的關系。全面分析患者的病情，嚴格掌握手術指征，并評估各種術式可能出現的并發癥；充分暴露視野，保持高度警惕，術中嚴密觀察小便的量、顏色及性質；術畢回病房詳細了解手術經過、術中出血量、尿量、特殊用藥、術后醫囑等情況，查閱手術記錄，加深對患者病情的了解。術后嚴密觀察患者生命體征和腹部體征、會陰部創口滲血、滲液的情況及各引流液性質；注意患者有無腰腹疼痛、腹脹等不適，如出現腹腔引流液明顯增多、無尿或少尿、血尿。患者出現腹脹、腹痛等腹膜刺激癥等癥狀，應高度懷疑輸尿管或膀胱損傷的可能。

2.2.1泌尿系統損傷的生理護理術中嚴密觀察小便量、顏色及性狀，及時發現泌尿系損傷的并發癥；術后密切觀察血壓變化，引流液的顏色、性質，記錄24h出入量。術后加強導尿管的護理：（1）保持會陰部清潔：嚴格無菌操作，加強尿道口清潔護理，2次/d，用0.5%碘伏清洗尿道口及會陰部，鼓勵患者多飲水，保持每日尿量＞2 000ml以利于加強排泄，達到生理性沖洗膀胱。（2）引流管的護理：尿管給予適當的固定，避免翻身活動時不小心拉出，保持引流管通暢，防止尿液逆流，尿管不通暢時及時調整尿管位置，避免扭曲、脫落，及時傾倒集尿袋尿液。（3）適當行膀胱沖洗：當引流液出現血尿或尿液有絮狀物沉淀時，應適當給予膀胱沖洗。當并發感染時，可根據病情給予口服或靜脈滴注抗生素處理。如出現血尿，則適當應用止血藥物，有利于促進愈合[5]。術后給予富含蛋白質和維生素飲食，保證營養供給，有利于傷口愈合。同時囑患者多食粗纖維蔬菜、水果，多飲水，預防便秘。

2.2.2泌尿系統損傷的心理護理由于患者經歷了手術的痛苦，又發生泌尿系統損傷，心理負擔驟然加重，焦慮是否需要再次手術，有些患者需要長期留置導尿管，生活起居不便以及性生活障礙，擔心被丈夫遺棄，患者容易出現抑郁，不配合治療，個別家屬也會表現出情緒焦灼增加了患者的焦慮和不安。根據患者和家屬的具體情況，分別采用不同的方式講解病情，取得患者的穩定和家屬的配合，關心和體貼患者，了解患者的情緒及行為變化，及時心理疏導，消除不良因素。與家屬充分溝通，特別是患者丈夫，把患者最擔心的問題向丈夫做好解釋，以取得丈夫的配合，使其關心、愛護妻子，避免家屬流露出厭惡和歧視的情緒，加重患者的心理負擔。同時為患者創造一個整潔、安全、安靜的環境，建立良好的護患關系。出院時健康教育，指導患者加強自我護理，定期電話隨訪，詢問病情情況，并了解是否出現困難以及時給予關心和幫助。本組患者及家屬經過耐心的心理護理和良好是溝通均情緒穩定配合診治。

近年來，隨著腹腔鏡技術在婦科復雜手術領域中的開展，泌尿系統損傷發生率上升，故婦科醫生應該嚴格掌握手術指征、熟悉局部解剖、具備嫻熟的手術技巧，及時發現損傷并予以適當處理。另外，術后護士應該嚴密的觀察，積極配合醫生治療，并加強生理、心理方面的護理，使患者在住院期間積極配合治療，盡快康復出院。

3　參考文獻

[1]Frankman E A,Wang L,Bunker C H,et al.Lower urinary tract injury in women in the United States,1979-2006[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202:495.

[2]Tian Y F,Lin Y S,Lu C L,et al.Major complications of operative gynecologic laparoscopy in southern Taiwan:a follow-up study [J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14:284-292.

[3]Chong G O,Park N Y,Hong D G,et al.Learning curve of laparoscopic radical hysterectomy with pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy in the early and locally advanced cervical cancer: comparison of the first 50 and second 50 cases[J].Int J Gynecol Cancer,2009,19:1459-1464.

[4]Chan C M,Liang H H,Go W W,et al.Laparoscopic sacrocol-popexy for uterine and post-hysterectomy prolapse:anatomical and functional outcomes[J].Hong Kong Med J,2011,17: 301-305.

[5] 周宏珍,尹月華.留置導尿中尿路感染的原因及預防措施探討[J].第一軍醫大學學報,2003,23(5):510-511.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-24）

作者單位：325400平陽縣人民醫院婦科