彩色多普勒超聲在小腿肌間靜脈叢血栓診斷中的應用

蔣紅麗

彩色多普勒超聲在小腿肌間靜脈叢血栓診斷中的應用

蔣紅麗

小腿肌間靜脈叢血栓患者均以小腿腫脹或疼痛就診，觸診小腿肌肉有局部硬結、緊韌、飽滿、壓痛等體征。然而由于小腿肌肉靜脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，故臨床表現較隱匿，約50%～63%的患者無癥狀[1]，造成早期診斷較困難。如小腿肌肉靜脈叢血栓沒有得到及時治療，其易向近側擴展而影響主干靜脈構成全肢型病變，這是釀成下肢深靜脈血栓形成后遺癥最常見的類型,嚴重影響生存質量[2]。其與肌間血腫、淋巴水腫表現相似，但治療原則卻相反，故早期診斷顯得極為重要。超聲檢查可以有效地顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，血流通過、交通支開放及側支循環建立情況，在臨床診斷、鑒別診斷及指導治療、判定預后中都具有不可替代的價值。2011－08—2013－07我們對76例臨床懷疑下肢小腿肌間靜脈叢血栓的患者進行彩色多普勒超聲（CDFI）檢查，檢出小腿肌肉靜脈叢血栓47例，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料76例患者中，男51例,女25例，年齡28～74歲，平均（41.00±0.50）歲。均以小腿腫脹或疼痛就診，觸診小腿肌肉有局部結、緊韌感、飽滿、壓痛等體征，小腿皮溫無明顯變化，無色素沉著。發病時間1～15 d。

1.2儀器采用PHILIPS IU22型CDFI血流顯像儀，高頻探頭（5-12MHz）調至檢查周圍血管條件。

1.3檢查方法常規超聲檢查下肢深淺靜脈和小腿后肌群即腓腸肌和比目魚肌，并進行兩側下肢對比。小腿后肌群檢查時，患者俯臥位或側臥位，膝關節輕度屈曲；不能翻身者可將小腿屈曲或抬高，發現肌間靜脈叢增寬后探頭橫斷和縱斷進行多方位掃查。在小腿后群屈肌層作縱橫掃查，仔細觀察靜脈管壁、管徑及管腔內有無異常回聲，CDFI觀察血流信號的方向及暢通情況。對疑有血栓的部位作探頭加壓試驗，觀察管腔有無變化，正常者可完全壓癟，CDFI在加壓探頭放松時可見血流信號充盈，而有血栓形成者管腔無明顯變化或僅能部分壓癟。對于肢體肥胖或腫脹較重者若進行加壓試驗不理想，可行遠端肢體擠壓試驗，CDFI信號增強者為正常，無變化者為血栓形成。

1.4判定標準急性小腿肌間靜脈叢血栓超聲圖像顯示為：小腿肌肉間靜脈管腔明顯擴張，走形迂曲，管腔內可見無回聲或均勻低回聲充填，橫斷面顯示為肌肉間多個圓形或橢圓形低回聲，探頭加壓管腔不能壓癟，管腔內無血流信號充盈。擠壓遠端肢體也未探及血流信號，血栓形成處與周圍的肌肉界限清晰整齊。陳舊性血栓一般表現為中強回聲或中等回聲附著于一側管壁，管壁增厚，管腔部分被壓癟，血流信號變細。病灶的回聲以正常腓腸肌作為等回聲。

1.5結果超聲診斷小腿肌肉靜脈叢血栓47例（61.8%），其中孤立性小腿肌肉靜脈叢血栓30例，合并下肢近端深靜脈血栓者17例；雙側發病者15例，單側32例（左側17條，右側15條）。小腿肌肉靜脈叢血栓發生于單側者明顯多于雙側。CDFI可見小腿屈肌內有靜脈管腔局限性增寬，管腔內見低回聲，探頭輕加壓后管腔不能或部分閉合，乏氏動作管腔也無形態學改變。CDFI無血流信號充盈，遠端擠壓肢體后，管腔內仍無彩色信號充盈。

2　討論

有資料顯示，超聲診斷下肢深靜脈血栓總的敏感性為98%，特異性94%[3]。下肢深靜脈叢包括跖靜脈叢、小腿肌肉靜脈叢和大腿內收肌靜脈叢,以小腿肌間靜脈叢發病率最高[4]。據報道，小腿肌肉靜脈叢血栓占周圍型下肢深靜脈血栓的40%[5]。急性肺血栓栓塞癥是臨床猝死的常見原因之一，占猝死原因的第3位，國內外有文獻報道約80%～90%肺血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓,同時發現50%下肢深靜脈血栓患者有發生肺血栓栓塞可能，研究結果確認肺血栓栓塞與下肢深靜脈血栓有密切的內在聯系，也可以說肺血栓栓塞是下肢深靜脈血栓的合并癥，或同一種疾病的兩個不同階段,因而引起臨床高度重視，故早期發現，早期診斷下肢深靜脈血栓顯得極為重要。

小腿肌肉靜脈叢血栓的聲像圖特點與其他靜脈血栓有共同的CDFI表現，即靜脈內徑不規則增寬，內可見血栓回聲，探頭加壓靜脈管腔不能閉合，CDFI有血栓部位無血流通過或僅有少量血流通過。但由于靜脈叢管腔細，靜脈內血流速度慢，加之大血管血流通過正常，不影響主要靜脈回流，所以小腿僅有輕度水腫而呈飽滿緊韌感，超聲檢查時易忽視。小腿肌肉靜脈叢走行分布于肌間，檢查時要注意壓痛點，在檢查過程中以該處為中心仔細查找，并和對側對比檢查，才不至于漏診。深靜脈血栓有時單純依靠二維圖像診斷，不夠準確，如肥胖、位置深的靜脈內透聲差,且管腔探頭加壓改變不明顯，容易誤、漏診。而CDFI的應用，可直接顯示血流信號的有無，特別是擠壓遠端肢體方法的應用，使診斷更加準確，但新鮮血栓可能不吸附于靜脈管壁，有引起肺栓塞的可能。因此在檢查急性血栓形成時,不要過重地作探頭加壓試驗或遠端肢體擠壓試驗，以免引起肺栓塞。對于靜脈血流速度過低時，也可呈現無血流信號。所以，檢查過程中應及時調整聲束與血流方向的夾角，彩色標尺及彩色增益的大小等合適的條件，以便區別靜脈瘀滯與靜脈血栓形成。

在鑒別診斷過程中，應注意與小腿的肌間血腫、淋巴水腫相鑒別。（1）腓腸肌血腫與小腿肌間靜脈叢血栓的發生部位相同，病史和癥狀相似，而兩者的治療原則卻相反。腓腸肌血腫的超聲特點，早期血腫為均勻低回聲，隨時間延長病灶內以不均的低回聲為主，混有少量不規則無回聲，并可見部分肌纖維斷裂，其內未探及血流信號。（2）小腿淋巴水腫聲像圖特點：肌層無改變，皮下組織增厚，結構紊亂，層次不清。在皮下組織與肌層交界處可見擴張的淋巴管。（3）在鑒別診斷中還要與小腿肌肉間靜脈叢迂曲擴張進行鑒別，超聲檢查中靜脈內徑不規則增寬，加壓前血流信號不明顯，但加壓管腔變窄并可見血流信號，在診斷中注意不要與血栓混淆。

總之CDFI在小腿肌肉靜脈叢血栓檢查中，可顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，血流通過、交通支開放及側支循環建立情況，在臨床診斷、鑒別診斷及指導治療、判定預后中都具有不可替代的價值。由于超聲的檢查方法簡便安全,重復性好,可作為非創傷性診斷小腿肌肉靜脈叢血栓的常規檢查方法。

3　參考文獻

[1]Mantoni M,Stranderg C,Neergaard K,et al.Triplex US in the diagnosis of asymptomatic deep venous thrombosis[J].Acta Radiol,1997,38:1-5.

[2]Philbrick J T,Becker D M.Calf deep vein thrombosis,a wolf in sheep's clothing[J].Arch Intern Med,1988,148:2131-2148.

[3]李治安,李建國,劉吉斌.臨床超聲影像學[M].北京:人民衛生出版社, 2003:1567-1570.

[4]馬麗萍,孫巍,周啟昌,等.彩色多普勒超聲在假性動脈瘤診斷中的臨床應用[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(6):341-343.

[5]Labropoulos N,Webb K M,Kang S S,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].J Vasc Surg,1999, 31:787-791.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-13）

作者單位：321300永康市第一人民醫院超聲科