高齡療養員入院早期醫療風險監控機制的建立與實踐

劉安立 于麗霞 王恩虹

(解放軍北京軍區天津療養院，300381)

高齡療養員入院早期醫療風險監控機制的建立與實踐

劉安立 于麗霞 王恩虹

(解放軍北京軍區天津療養院，300381)

本文分析和總結了高齡療養員入院早期潛在的醫療風險因素，提出“建立和實施入院早期醫療風險監控機制”的理念，以及“前延風險告知”和“早期醫學評估”對策，以有效減少高齡療養員不安全事件的發生。

高齡療養員；早期醫療風險；監控

醫療質量和安全管理是醫院管理的重點和核心工作，也是醫院管理成效的關鍵所在[1]；良好的醫療質量保證是醫院賴以生存和發展的基礎，是醫院的核心競爭力[2]。安全質量管理成為當前醫院服務質量管理的主旋律[3]，根據現代管理思想，醫療安全管理是可以實施的。自2007年建院以來，我院75歲以上老人來院療養例數逐年增加，存在諸多不利安全管理的危險因素，雖經篩選入院禁忌，但仍先后有5人在入院療養的前3 d內發生心腦血管意外或原慢性疾病急性加重而緊急送院救治。為此我們將75歲以上高齡療養員視為重點關注對象，把該人群作為療養安全管理工作中的重點，針對醫療管理潛在的安全隱患，建立并實施了高齡療養員入院早期醫療風險監控機制，使療養員順利度過療養期。

1 相關醫療風險因素分析

1.1 生理因素 高齡療養員由于自身機能減退，導致行動遲緩，平衡能力弱，定向力、判斷力差，記憶力聽力減退及應變能力降低等退行性變化，增加了老年人在安全方面的危險性。

1.2 病理因素 高齡療養員內環境穩定能力與應激能力下降，一般自身存在多種慢性及老年性疾病，身體狀況比較復雜多變，癥狀不典型，特別是既往患有心腦血管疾病和內分泌疾病的老人，這些老人應視為處在慢性疾病穩定期或恢復期，入院初期容易因旅途勞累、新環境的不適而引發病情，有些病情變化快甚至突然惡化。此外，由于免疫功能低下，對疾病的抵抗力低下，北方氣候變化也極易引發身體不適。

1.3 社會心理因素 我院高齡療養員多是軍內離退休老干部及配偶，自尊心較強，過高估計自己的能力不服老，片面認為自己是療養院的療養員而不是醫院的病人，故有時出現固執任性的不遵醫行為。有些高齡療養員是空巢老人，性格孤僻，多年積習難改，他們無人陪伴獨自前來。有些高齡療養員系多年戰友、搭檔、上下級，情誼深厚，因為種種原因失散多年互無音訊，恰因療養而意外相見，情緒格外激動往往不能自控。這些都是療養安全隱患因素。

1.4 院內管理和環境因素 安全管理制度的完善有效，執行力水平的高低，醫護人員的責任心、安全意識和觀察預見能力、療護溝通水平、專業技術水平和應急搶救能力，與療養員的安全密切相關；另外療區環境管理不善也是引發不安全的因素，老年人發生跌倒者中，51%與環境因素有關，諸如坡陡路不平；室內光線不足；地面光滑潮濕致滑倒；衛浴設備太高或太低、無扶手裝備；用不慣的助行器等，都會增加老年人跌倒的危險[4]。

2 早期醫療風險監控機制的建立

針對高齡療養員多種危險因素并存的狀況，強調早期告知、早期評估、早期介入、及時現場救治和送院。

高齡療養員作為特殊療養群體，具有多病性、癥狀不典型性、病情突變性、心理問題多、自理能力差等特點[5]，使得發生意外的情況多發生在入院療養的早期。做好入院早期的醫學風險監控就能將諸多風險因素控制在最低水平，減少意外發生，防止糾紛，故建立早期醫療風險監控機制很有必要。同時要把此工作同醫院安全管理工作結合起來，予以同等關注。

我院所轄醫療部是天津市具有“三甲”資質的綜合醫院，具有大批高級職稱的專業醫療護理專家，有設備先進人員整齊的健康體檢中心，在地理位置上與療養部間隔7～10 min車程，具備早期評估和快速救治的有利條件。研究證實，血清同型半胱氨酸、血脂、血糖、血尿酸、纖維蛋白原、D二聚體、血流變等指標對于評估心腦血管疾病及某些慢性疾病有很強的預警作用，我院檢驗放射等輔診科室人員整齊設備先進，能夠獨立開展相關檢驗和檢查并有完善的危機值報告制度，能快速完成檢驗并發出報告。上述條件能夠滿足高齡療養員早期醫療風險監控機制實施的需要。

為保證該機制順利實施，由療養辦牽頭，聯合醫務處、護理部，整合體檢中心、專家評估小組、應急搶救小組及住院部?？?，形成聯絡、組織、互聯協同的組織機構。

3 早期醫療風險監控機制的實施

3.1 前延風險告知制度 我院多是在上級主管部門的統籌安排下接收全軍各體系單位人員來院療養，特別是分布全國各地的休干所，縱南北貫東西。在接到療養計劃之后，療養辦專職人員提前和療養員所在單位領導聯系，聯合休干所衛生干部，對擬來院療養的高齡人群的身體狀況逐一分析排查，特別是明確既往病史及治療用藥狀況，針對發現的療養禁忌證，預先告知療養風險，提出暫緩療養意見，并逐一登記。

3.2 早期醫學評估制度 入院當天采集病歷，完善一般體檢項目，如測量體質量、血壓，抽血化驗C反應蛋白、同型半胱氨酸、血脂、血糖、纖維蛋白原、D二聚體、血流變指標等，提交專家小組對潛在的疾病風險進行評估，提出治療和本次療養建議。由責任醫生和療養辦公室工作人員及時與老人家屬及休干所領導匯報溝通，必要時及時中止療養送院進一步診治或取消療養中的內容。

3.3 早期醫療介入制度 責任醫生根據專家評估小組的建議，對發生意外概率較大的高齡療養員實施健康教育指導，同時針對高危因素，依據國家衛計委心腦血管疾病診療指南預以相應藥物干預治療。

3.4 建立專家領銜下的急救隊伍

3.4.1 常設專家指導小組 由院長掛帥，醫務處主任領銜，由具有副高以上職稱的具有豐富臨床經驗的內外科專家、心理專家以及重癥急救專家組成。平時定期對療養區醫護人員進行專業知識和技能的培訓，指導療養員病情會診，組織突發事件和急救演練，定期舉辦療養員心理健康指導，療養院不同工作崗位心理疏導等。

3.4.2 加強高水平應急搶救隊伍建設 人才是醫療質量管理的基礎，學科是醫院技術水平的支撐，二者是促進醫院內涵發展的關鍵[6]。療養院將人才培養和學科建設作為醫院發展規劃的戰略性工作來抓，加大人才培養和素質提升。既往的誤區認為，療養院醫生護士只是簡單的健康維護服務工作，無需更多的專業知識和技能。事實上，對于高齡療養員，更需要一支常備不懈的高水平的應急搶救隊伍。一是進行分對象分層次的人才培養。在業務能力素質提高上，堅持規范化的畢業后繼續醫學教育，實行住院醫師規范化培訓制度，初中級醫務人員注重“三基、三嚴”培訓，每年組織“三基”理論和基本技能操作考核，注重臨床思維能力培育，通過組織疑難病歷討論、死亡病例分析、病例討論分析會等形式培養醫務人員縝密的系統思維能力；高級專業技術人員強調核心技術掌握、新業務新技術開展和學術地位培育提高，主要采取高級進修、參與學術交流等形式。在管理水平提升上，對科室主任和學科帶頭人加強管理能力的培訓，組織中層管理干部培訓班，學習更新管理理念，提升科學管理水平；對擬培養的科室骨干設立醫務處行政崗位短期輪轉培訓機制，重點培養提升管理協調能力。二是加強療養院醫務人員職業素質培養和醫德教育，通過多種渠道開設職業化培訓講座；在療養院網站開設醫家名言、廉醫警言、科室榮譽榜等欄目，通過弘揚宣傳醫務人員中的先進典型事例教育影響醫務人員，潛移默化引導醫務人員培育“精醫、尚德、敬業”意識[7]。三是定期舉辦各種應急狀態下的實兵演練，包括高血壓危象的急救演練、急性心腦血管疾病的救治和轉運演練以及意外跌倒后的應急處置演練等。

3.5 完善救治流程，開啟綠色通道 對于突發心腦血管意外和慢性疾病急性加重者，立即開啟綠色通道，在情況允許的條件下盡快送院救治。我院依托于具備3級甲等醫院資質的醫療部，能夠在發病后15～20 min內將病重療養員迅速轉運到?？凭戎?。在我院發生的5例突發疾病的患者均得到了及時救治而轉危為安。

3.6 常設專家小組 匯集我院具有高級職稱的內外科醫生組成專家小組，由醫務處組織，第一時間對患者實施正確的搶救指導。

4 結語

重視威脅高齡療養員安全的各方面因素，重點評估和觀察高齡療養員的入院初始情況，及時發現和解決潛在隱患，積極貫徹預防為主的理念，將事后消極處理變為事前積極預防，可以有效減少不安全事件的發生。醫療安全管理重在務實，將療養安全和醫療安全同等對待，制度和措施應具體、可操作性強，并強化細節，實行“參與式管理”，體現以人為本的管理理念。將早期醫療風險監控工作前延至療養員所在原單位，把風險因素及時告知療養員本人和單位相關負責領導，早期了解即將來院高齡療養員的一般情況，包括既往疾病史、治療情況等，對特殊身體狀況有全面了解，及時提出調整療養意見，協助原單位領導做好安全保健工作。早期醫療風險監控工作前延的方式，將被動監控轉化為主動監控，有效提高了早期醫療風險監控工作的有效性。5年來，由于監控前延，及時發現了問題并建議暫停10余位不適于跨域療養的高齡老人的療養計劃。沈小華等[8]的研究表明，具有高血壓病史的高齡療養員，其血壓在初入院3 d內的變化較大，主要以收縮壓升高為主，相對脈壓增寬，入院當日的變化幅度最大。路途勞累、新生活環境的適應心理應激、老同事的見面、交流較多，交感神經興奮性較高，同時老年人血管順應性較差，由此發生意外的危險性明顯增高。楊震坤等[9]報道脈壓每增加5 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，冠心病發生率增加18%等(國內以脈壓大于50～60 mmHg作為危險界限)。對具有高血壓病史的高齡療養員重點監測入院當日血壓非常必要。李清華等[10]的研究提示：血漿同型半胱氨酸和D-二聚體水平升高可能是腦梗死患者發病的重要危險因素之一。故入院早期檢測血漿同型半胱氨酸和D-二聚體水平為早期醫學評估意義重大，是早期醫療風險監控機制建立和有效實施的重要參考依據之一。

高齡療養員入院早期醫療風險監控機制的建立與實施是個系統工程，“前延風險告知”和“早期醫學評估”是這一機制中的重要環節，需要充分調動各級領導和醫護人員工作積極性和創造性，又利于高齡療養員對安全管理措施的依從性與參與性，增加療養員對療養院醫護人員的信任，從而進一步提高療養質量，降低高齡療養員早期入院風險，減少不安全事件的發生，提高滿意度。

[1]易學明，楊寶林.對醫療質量管理本質的再認識[J].中華醫院管理雜志，2006，22(3)：170-171.

[2]趙繼順，劉學勇.加強特色醫療安全管理，防范醫療糾紛策略[J].中國病案，2009，10(2)：20-21.

[3]羅志勇，范頌杰.加強醫療質量和醫療安全管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，13(2)：170-171.

[4]蔡峻.預防老年人跌倒的社區護理[J].全科護理，2010，8(3)：276-277．

[5]張樹先，王野虹，宋麗萍.如何做好高齡療養員的醫療保障工作[J].中國療養醫學，2008，17(10)：600.

[6]沈烈，孫陽.以人才學科建設牽引部隊醫院內涵發展[J].東南國防醫藥，2010，12(4)：362-363.

[7]李玉明，張瑞軍，韓晨光，等.以患者安全為目標的醫療質量持續改進實踐探討[J].中國醫院管理，2010，30(5)：24-25.

[8]沈小華，葛桂鳳.高齡療養員入院血壓觀察分析及對策[J].心腦血管病防治，2008，3(6)：58-59.

[9]楊震坤，沈衛峰，翁迪斌，等.高血壓病患者脈壓與冠心病危險性的相關性研究[J].中華心血管病雜志，2002，30(6)：327.

[10]李清華，包紅，林春穎，等.急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化與血漿同型半胱氨酸及D-二聚體的關系[J].中國綜合臨床，2013，29(1)：53-56.

The paper analyzes and summarizes the potential medical risk factors for the senior convalescents on early adm ission，and puts forward the idea of“The establishment and implementation of potentialmedical risk monitoring mechanism for senior convalescents on early adm ission”，and the countermeasures of“Early risk disclosure”and“Early medical assessment”，so as to effectively reduce the occurrence of insecurity incidents among senior convalescents.

Senior convalescents；Early medical risk factors；Monitoring

1005-619X(2014)02-0177-03

2013-09-30)