支氣管動脈栓塞術治療大咯血37例療效分析

韓 進

大咯血是呼吸科常見的急危重疾病，是指咯血量>500 ml/d或一次咯血量>300 ml[1]，常因失血性休克、窒息等威脅患者生命安全。大咯血發病急促、出血量多，內科藥物治療效果差，而采取有效措施明確出血部位，及時止血是治療的要點。其中，支氣管動脈栓塞術(bronchial artery embolization, BAE)治療大咯血具有安全、微創、高效等優點在臨床廣泛應用，成為治療大咯血的首選措施[2-4]。我院介入科近年來采用BAE治療37例大咯血取得很好療效，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2013年10月就診于我科的37例大咯血患者作為本研究的對象，其中男21例，女16例，年齡31～75歲，平均(51.43±13.48)歲，咯血量500～950 ml/d，平均(712.35±205.62)ml/d。咯血原因：支氣管擴張17例，肺結核12例，肺炎4例，肺癌2例，其他2例。所有患者均經胸部CT、支氣管鏡檢查，內科藥物治療無效，無手術禁忌癥，無碘劑過敏或其他藥物過敏史，術前均檢查血常規、心電圖、肝生化、凝血四項等，并行術前備血。

二、觀察方法

1. 術前準備： 腹股溝區備皮，術前晚沐浴更衣，術前禁食6 h、禁飲4 h，與患者及家屬簽署BAE治療同意書。準備西門子Artis zee ceiling大型C臂、數字減影血管造影機、碘劑、5F Cobra單彎導管、5F蛇管、5F動脈鞘、3F 微導管、栓塞劑(彈簧鋼圈、明膠海綿等)、氣管插管器具和各種急救藥品等。

2. 手術方法： 常規消毒鋪單，在局部麻醉下行改良Seldinger技術經皮股動脈置入5F導管鞘，沿導管鞘置入超滑導絲，在導絲引導下再置入5F蛇管。碘劑稀釋后采用高壓注射器快速注入動脈行數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)術，觀察雙側支氣管動脈、鄰近肋間動脈和胸廓內動脈走向、直徑和與周圍血管關系，了解支氣管動脈與脊髓動脈關系。退出5F蛇管，將5F Cobra導管置入氣管隆突水平(胸椎4～6)仔細找尋支氣管動脈開口，DSA造影確定出血部位，固定導管。將3F微導管超選擇置入支氣管動脈遠端，緩慢注入栓塞劑(顆粒狀或條狀明膠海綿栓塞，若效果不好，再使用彈簧鋼圈栓塞)逐級栓塞出血血管，根據出血血管內血流減慢或者造影劑返流評價栓塞程度，栓塞劑放好后行DSA造影，發現栓塞遠端支氣管動脈未顯影和異常染色消失，即為治療成功。術中鼻導管2 L/min吸氧，嚴密觀察心電圖、血壓和脈搏氧飽和度變化，不間斷詢問患者雙下肢感覺、運動有無異常。術畢拔出導管，穿刺點止血壓迫15～20 min后加壓包扎，回病房后平臥，穿刺下肢制動24 h。繼續內科止血治療和原發病治療。

3. 觀察指標： 觀察DSA造影檢查結果、近期療效和不良反應。近期療效標準：即刻止血：栓塞術成功后大咯血立刻停止；治愈：術后24 h內無活動性出血，術后1月內無復發；有效：術后1月內無咯血，僅痰中略帶血絲，或咯血次數明顯減少，日最大咯血量減少>50%，近期復發：術后隨訪1月，有咯血復發。

結 果

一、 DSA造影

37例患者經血管造影檢查發現異常血管67支，其中右支氣管動脈35支，左、右支支氣管動脈11支，右支伴肋間動脈共干8支，左支氣管動脈6支，左支伴肋間動脈共干4支，左右支氣管動脈共干3支。37例患者造影有6例造影劑外溢，31例造影顯示支氣管動脈擴展、迂曲，走形紊亂，其中17例顯示支氣管動脈-肺循環分流。

二、近期療效

37例患者均成功行支氣管動脈栓塞術，其中右支氣管動脈栓塞17例，左右支氣管動脈栓塞8例，左右支氣管動脈共干栓塞7例，左支氣管動脈栓塞5例。即刻止血29例，治愈32例，顯效3例，復發2例，有效率為94. 59%。

三、不良反應

術后7例患者出現低熱、胸痛，未經處理自愈。無腰部酸痛、異位栓塞或脊髓損傷等嚴重并發癥。

討 論

支氣管擴張癥、肺血管畸形、肺癌、肺膿腫、肺結核、肺炎癥等是引起大咯血的主要病因，肺動脈高壓、血小板減少等亦是引起大咯血的原因[5]。患者發病急驟，病情進展迅速，導致氣道阻塞、失血性休克等威脅生命，治療原則是快速止血、鎮咳、鎮靜、休息、吸氧和處理原發病。肺臟接受肺循環(肺動脈)和體循環(支氣管動脈)雙重血液循環支配，研究表明，大咯血部位大多來源于支氣管動脈，較少來源于鎖骨下動脈和肋間動脈的分支，罕見來源于肺動脈、支氣管靜脈和肺泡毛細血管等[6]。

20世紀70年代Remy等首次采用支氣管動脈栓塞術治療大咯血，效果顯著，其后在臨床廣泛應用。隨著醫療技術進步和醫療器械發展，支氣管動脈栓塞術現已成為治療大咯血的首選治療措施，止血成功率高達90%以上[7]。支氣管動脈栓塞術治療大咯血的前提是精準判斷出血部位，而DSA造影是最為有效的影像學診斷手段，可見支氣管樹影(系造影劑外泄入支氣管腔或肺間質所致)，但多數僅見動脈主干和分支變粗、擴張、迂曲，走形異常，可見瘤樣擴張、叢狀、網狀影或B-P分流等。本組患者大咯血出血部位為右支氣管動脈、左右支氣管動脈、左支氣管動脈、右支伴肋間動脈共干、左支伴肋間動脈共干和左右支氣管動脈共干，與文獻報道一致。37例患者中有6例造影劑外溢，其余DSA造影均為間接征象，提示本組患者手術時大咯血多為非活動性，與黎顯瑞等[8]的研究一致。

DSA造影明確出血部位后，采用明膠海綿和/或彈簧鋼圈進行栓塞，本組栓塞治療有效率為94.59%，與文獻[9]報道相似。為提高介入手術成功率，筆者認為需要注意下列事項：①當導管尖端到達T5～6水平注意尋找支氣管動脈起始點，感覺有鉤掛感或嵌頓感時，應用高壓注射器低流速注射小劑量造影劑，若發現無共干血管、支氣管動脈擴張明顯和導管尖端位置相對固定，可行高流速、大劑量造影，可明確出血部位和血管結構；②選用適宜的栓塞劑，明膠海綿和彈簧鋼圈是臨床常用栓塞劑，前者取材方便、價格低廉，是無抗原性的中效栓塞劑，可栓塞末梢血管，若血管粗大，可聯用彈簧鋼圈，達到精確定位和永久止血；③注重栓塞過程的細致化，在DSA造影下緩慢注射栓塞劑，同時囑患者平靜呼吸，避免深呼吸或咳嗽；④加強術中生命體征監測和患者主觀感受，特別關注有無下肢肢體感覺、運動異常，避免脊髓損傷或異位栓塞。本研究術后有7例患者出現低熱、胸痛，可能與縱膈動脈、肋間動脈血流減少有關，一般均可自愈。異位栓塞、脊髓損傷等是支氣管動脈栓塞術的嚴重不良反應，本研究無此并發癥。異位栓塞是栓塞劑因注射速率快、壓力大導致返流到靶血管以外的部位，脊髓損傷發生的原因是栓塞劑阻塞脊髓動脈或造影劑損傷脊髓血管所致[10]，介入手術治療時應予以預防。一旦發現脊髓損傷，立即停止手術，靜脈給予甘露醇、地塞米松、右旋糖酐等。

綜上所述，支氣管動脈栓塞術治療大咯血療效好，不良反應少，術后康復快，可作為首選治療方法。

參 考 文 獻

1 Brown HA, Aruny JE, Elefteriades JA, et al. Subclavian aneurysm presenting with massive hemoptysis: a case report and review of the literature[J]. Int J Angiol, 2013, 22(1): 69-74.

2 仇愛民, 董從松, 祁風亮. 34例經支氣管動脈栓塞術治療大咯血臨床分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9): 1716.

3 王學靜, 賈廣志, 李建明. 超選擇性支氣管動脈栓塞術治療大咯血的臨床效果分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(8): 1428-1429.

4 李湘榮. 經導管支氣管動脈栓塞術治療大咯血98例[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013，17(11)：64-65.

5 方江平, 石 奇, 戴家應. 支氣管動脈栓塞治療大咯血的應用價值[J]. 安徽醫藥, 2013, 17(1): 74-75.

6 Miyazaki M, Nakayama A, Noda D, et al. Difficulty in complete transarterial embolization for pulmonary benign metastasizing leiomyoma with massive hemoptysis[J]. Jpn J Radiol, 2014, 32(1): 53-57.

7 Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(2): 251-255.

8 黎顯瑞, 張九進, 黃萬昌. 支氣管動脈栓塞對支氣管擴張大咯血的臨床療效探討[J]. 臨床薈萃, 2013, 28(4): 422-423.

9 譚建龍, 劉志光, 李文樸, 等. 支氣管動脈栓塞術治療大咯血患者的療效[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(18): 3036-3038.

10 王國安, 吳宏成, 吳仕波. 支氣管動脈栓塞介入治療支氣管擴張大咯血205例療效分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2013, 12(1): 85-88.