慢性阻塞性肺疾病評估測試的研究進展

涂友慧 費廣鶴

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以持續存在并呈進行性發展的氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病[1-2]，具有發病率、致殘率和病死率均較高的特點。預計到2020年，COPD將是導致全球疾病死亡的第三大原因，僅次于腫瘤和腦血管疾病[3-4]。在中國40歲以上的居民中COPD患病率高達8.2%[5]。COPD不僅表現為慢性咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸系統癥狀，還常伴有一些肺外癥狀，如活動受限、肌肉萎縮、骨質疏松、情緒障礙、睡眠障礙等[5]，嚴重影響患者的生活質量。盡管目前對COPD的診治逐漸規范化，但仍有許多患者由于不能正確評估疾病嚴重程度和治療療效而未能得到充分正確的治療，從而導致生活質量的進一步惡化。生活質量現已成為衡量COPD科學研究及治療療效的重要標準[6-7]，提高生活質量也是COPD的主要治療目標之一[1]。然而生活質量的評估是一個復雜的過程，涉及患者日常生活中各個方面。為了更好的對患者生活質量進行評估現已有簡單可靠的問卷應用于臨床工作中。常見的有圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、慢性呼吸系統疾病問卷(CRQ)及新近開發的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)等[8]。其中，CAT因具有簡單、易懂、省時等優點得到廣大臨床工作者的青睞，目前主要用于患者臨床癥狀及生活質量的評估[1]。現就CAT的結構特點及其在臨床中的應用做一綜述。

一、健康相關生活質量的概念

生命活動應當包括兩方面的含義，即生命活動維持的時間(壽命)和生命活動水平的高低(質量)。生活質量是個人處于自己的生活環境中，對自身生活的一種自我感受[9]。疾病是影響生活質量的重要因素。從醫學角度來講，健康相關生活質量關注的是疾病對患者日常生活及享受生活能力的影響。用于評估健康相關生活質量的量表即為健康相關生活質量量表，其具有信度(可靠性)、效度(真實性)和靈敏度(敏感性)三個特征。利用健康相關生活質量量表可以對患者的健康狀態、治療前后的變化和疾病預后進行評估。根據適用對象，健康相關質量量表可分為非特異性量表和特異性量表。非特異性量表適用于所有人群，可在不同疾病、不同人群之間作健康狀態的比較，但敏感性通常較差。特異性量表是根據某一特定疾病所導致的癥狀有針對性設計出來的，僅適用于該類疾病患者的健康調查，適用范圍較前者窄，但具有敏感性強的優點，可以更準確、更靈敏的反應患者實際情況[10]。

二、COPD和健康相關生活質量量表

COPD是一種常見病、多發病，該病早期臨床癥狀多不典型，因此常被患者所忽視[11]。大量研究表明隨著病情的進展，COPD患者的肺功能及生活質量均呈進行性下降[12]。既往多根據肺功能檢查(FEV1和FEV1/FVC)對患者病情嚴重程度及治療療效進行評估，現已認識到肺功能檢查存在局限性且干擾因素較多，其與患者癥狀及生活狀態間常缺乏一致性[13]。健康相關生活質量量表和肺功能的綜合應用可以對患者病情嚴重程度及治療療效進行更為全面的評估[1]。目前臨床上常用的COPD非特異性健康相關生活質量量表包括疾病影響程度量表(SIP)、健康調查簡表(SF-36)、諾丁漢健康量表(NHP)等。常用的特異性健康相關生活質量量表包括SGRQ、CRQ、慢性阻塞性肺疾病臨床問卷(CCQ)及CAT等[8]。鑒于特異性量表更具有針對性，且具有敏感性較強的優點，目前臨床中多采用特異性量表對COPD患者癥狀及生活質量進行評估。SGRQ是1991年Jones開發的一種呼吸系統疾病患者健康狀況調查問卷，其作為一種經典的呼吸問卷目前已廣泛用于對COPD患者的臨床、科研中。然而SGRQ具有設計條目多、耗時長(15～20 min)、統計繁瑣(需要專用統計軟件)等缺點，使其在臨床應用中受到限制。其它如CRQ、CCQ等均是目前臨床上使用較多的特異性COPD生活質量量表[8,14]，這些問卷雖在組成條目上較SGRQ有所簡化，但仍具有統計復雜、耗時的缺點。臨床工作緊張而又繁忙，許多COPD患者常處于一種疾病耐受的狀態，對其臨床癥狀通常不能做出全面的敘述[15]，因此必須有一個設計合理、覆蓋面全、簡單省時的生活質量量表才能在臨床工作中廣泛應用。

三、CAT的研發及認證過程

CAT是2009年Jones等[16]基于臨床上迫切需要一種簡單、易懂、省時的生活質量量表的要求而研發出來的一種新型、簡易的生活質量量表，該量表可由患者本人獨立填寫完成。CAT開發過程中應用了許多心理測量工具，在制作中添加丁可被廣泛接受的方法學，問卷項目的構建過程包括文獻分析、醫師訪談和患者的參與。該調查表重點搜集最能影響患者生活質量的臨床癥狀，最初的候選項目有21項，包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣喘、疲勞、睡眠障礙、活動受限、社交、情緒、自控力及對藥物的需求等。隨后采用結構化的科學方法(心理學和Rasch分析)對備選項目進行篩選，經過各國呼吸界專家的一致討論及決定，最終的問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、外出信心、活動受限、睡眠、精力8個項目。每個項目分成六個等級(0～5)，一級代表1分，以咳嗽為例，“0級”表示“我從不咳嗽”，“5級”表示“我一直咳嗽”，患者根據自身情況給每個項目打分，最后各個項目得分之和即為總分，總分范圍0～40分，得分越高，提示患者生活質量越差、病情越重。根據總分可將生活質量影響程度分成四個等級：0～10分表示“輕微影響”、11～20分表示“中等影響”、21～30分表示“嚴重影響”、31～40分表示“非常嚴重影響”。根據以上分級，CAT使用指南為臨床醫生提供了簡要的治療方向[17]。CAT的首次驗證試驗與問卷簡化同時進行，結果顯示CAT信度、效度及靈敏度均較高，適用于所有COPD患者，能很好的區分穩定期與急性期患者，顯示CAT與經典的SGRQ具有同等評估能力[18]。自CAT問世以來，其已被譯成多國語言的版本并得到了大量臨床試驗的驗證[19-21]，可在世界范圍內應用。然而有關CAT的最優使用頻率及最小臨床重要差異值(MCIDs)等問題仍存在諸多爭議[22]，尚有待于進一步的科學研究及臨床試驗的探索及驗證。

四、CAT在COPD中的應用

1. CAT與COPD的診斷及病情評估： COPD的診斷多依賴于肺功能檢查(FEV1%、FEV1/FVC等)，然而肺功能檢查存在局限性，且常受年齡等因素影響，在老年人群中常會導致診斷過度。GOLD 2011修訂版指南指出：任何有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并有暴露于COPD危險因素病史即可臨床診斷COPD，確診需進行肺功能檢查[1]。由此可見肺功能檢查與患者的臨床癥狀在診斷COPD中具有同等重要地位。CAT是一種臨床癥狀和生活質量評估工具，Raghavan等[23]利用CAT量表對隨機抽取的532名普通人的調查結果顯示：CAT量表可以作為一種篩查工具篩選出COPD高危人群，進而通過肺功能檢查明確診斷。Jones等[18]認為患者CAT評分日變異量超過5分時即可考慮病情加重，因此CAT在早期診斷COPD和識別COPD急性加重中具有潛在的應用價值。既往多根據肺功能氣流受限程度(FEV1%)對患者病情嚴重程度進行評估。現已經認識到每一個COPD患者的FEV1%，相對于呼吸困難、運動受限及健康狀態的損害而言，并不是一項可靠的標志物[13]。GOLD指南指出應根據臨床癥狀、并發癥、急性加重風險及肺功能四個方面對COPD患者進行綜合評估，并推薦CAT或改良的英國MRC呼吸困難指數(mMRC)用于患者臨床癥狀的評估[1]。呼吸困難是大多數COPD患者就醫的主要主訴，也是影響患者生活質量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他癥狀如咳嗽、胸悶等也會明顯影響患者的生活質量。鑒于mMRC僅能對患者呼吸困難嚴重程度做出評估，而CAT包含了呼吸困難、胸悶、咳嗽等COPD常見臨床癥狀，因此在進行癥狀評估方面更具有可靠性，CAT總分≥10分即提示患者癥狀較重、健康狀況顯著惡化[1]。COPD急性加重期病情嚴重程度的評估可采用COPD加重工具(EXACT)，但EXACT的使用需借助個人數碼助理等通訊工具[24]，尚不能在世界范圍內普及應用。Mackay 等[25]通過對67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者急性期CAT評分與發作頻率、急性期持續時間及炎癥標志物相關性進行分析后指出，CAT可對AECOPD病情嚴重程度做出客觀的評估。

2. CAT與COPD的治療： CAT評分分級可以為臨床醫生提供簡要的治療方向[17]。作為一種癥狀評估和生活質量檢測工具，CAT分值的高低僅代表患者臨床癥狀的嚴重程度和生活質量的高低，在臨床治療方案的制定中并不能起決定性作用。COPD患者治療方案的制定應在對患者病情進行綜合評估后得出[1]。有關CAT在COPD治療中的應用目前多來自于肺的康復治療。Dodd等[26]利用CAT對肺康復治療前后COPD患者進行評估后指出，CAT不但可以評價肺康復治療療效，還可對治療效果進行分級。CAT可用于AECOPD患者治療前后健康狀態的評估，且與治療反應成正比[27]。

3. CAT 與COPD的管理： COPD是一種可以治療和預防的慢性疾病，早期診斷、規范化的治療與管理有助于減緩疾病的進展和提高患者的生活質量[1]。CAT具有簡單、易懂、重復性好的優點，患者可以在家中或門診就診前獨立完成。研究表明CAT評分日變異量超過5分時即高度提示病情加重可能。因此，利用CAT量表進行自測一方面有助于提高患者對自身疾病的認識，早期發現病情進展，及時調整治療方案，另一方面也為臨床醫生提供了患者更為全面的信息，方便醫患間的交流與溝通[18]。

五、CAT在其他呼吸系統疾病中應用

目前CAT主要是用于COPD患者臨床癥狀及生活質量的評估，在其他呼吸系統疾病中的應用目前鮮有報道。鑒于呼吸困難、咳嗽、胸悶等均為慢性呼吸系統疾病常見臨床癥狀，也是CAT量表的主要組成部分，因此CAT在其它常見慢性呼吸系統疾病中可能同樣具有重要應用價值。Nagata等[28]利用CAT和SGRQ同時對55例間質性肺疾病患者生活質量進行評估，結果顯示兩者相關性較好，提示CAT可用于間質性肺疾病患者生活質量的評估。Kon等[29]研究表明CAT可用于支氣管擴張、間質性肺疾病等非COPD患者肺康復治療療效的評估。

六、展望

COPD是一種常見慢性呼吸系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。作為一種新型的生活質量量表，CAT可以客觀反映COPD患者的癥狀負擔及生活質量，其在COPD診斷、病情評估、治療和管理等方面均有重要的應用價值。另外，CAT還可用于間質性肺疾病等其它慢性呼吸系統疾病患者生活質量的評估。鑒于CAT具有簡單、方便、省時，及其他生活質量量表所不具有的優點，CAT在呼吸系統疾病領域中或將發揮更大的作用。

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