克里唑替尼在非小細胞肺癌治療中的研究進展

劉春花 宋 勇

肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一，具有預后差、中位生存期短和5年生存率極低的特點。包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占肺癌總數(shù)的85%，相對于小細胞肺癌來說，對于傳統(tǒng)化療反應不佳，造成了臨床上的治療難題[1-2]。雖然自2002年起，針對NSCLC的分子靶向治療的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI)已應用于臨床，但臨床研究表明，并非所有NSCLC患者都對EGFR-TKI敏感[3]。在NSCLC患者中，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)基因重排的陽性率大約為3%～5%。在腺癌、從未吸煙或少量吸煙的患者中，棘皮動物微管相關(guān)類蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4)與ALK融合的幾率高，與ALK陰性的NSCLC患者相比，ALK陽性患者年齡較輕，但預后較差。由輝瑞公司研發(fā)的克里唑替尼(crizotinib，商品名：xalkori)用于治療ALK基因重排的NSCLC，于2011年8月26日獲得美國FDA批準使用，是FDA第一個批準進行Ⅲ期臨床實驗的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑[4]。現(xiàn)就克里唑替尼的作用機制、藥代動力學、臨床試驗、耐藥問題和不良反應做一全面綜述。

一、克里唑替尼的作用機制

已知在NSCLC中，異常融合基因EML4-ALK由于染色體2p上的染色體倒置而形成，此異常基因融合之后，產(chǎn)生一種能夠持續(xù)活化酪氨酸激酶的融合蛋白，引起下游的磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B, PKB/Akt)、信號傳導轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducers and activators of transcription, STAT)和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)等信號轉(zhuǎn)導通路被ALK酪氨酸激酶異常激活，促進腫瘤細胞增殖，并抑制腫瘤細胞凋亡[2,5-7]。克里唑替尼(分子式：C21H22Cl2FN5O)具有pKa 9.4的哌啶陽離子和 pKa 5.6的吡啶陽離子，在水中以大于10 mg/ml到小于0. 1 mg/ml的溶解范圍在pH1.6～8.2的環(huán)境中遞減，其是包括ALK和肝細胞生長因子受體(hepatocyte growth factor receptor, HGFR)，及c-Met在內(nèi)的酪氨酸激酶受體的抑制劑。它主要通過抑制細胞內(nèi)ALK和c-Met的磷酸化作用，進而阻斷其信號通路和下游信號，從而達到抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡的作用[8]。克里唑替尼具有濃度性依賴ALK和c-Met的磷酸化作用，同時在對大鼠表達c-Met的腫瘤異種種植和棘皮動物的微管樣蛋白 4( EML4)-或核磷蛋白(NPM) -ALK的融合蛋白中具有抗癌活性。

二、克里唑替尼的藥代動力學

關(guān)于克里唑替尼的最佳劑量，對于包括直腸癌、間變性大細胞淋巴瘤、胰腺癌和NSCLC的開放、多中心、單劑量I期臨床試驗中，患者的最大耐受劑量為250 mg bid。I期臨床試驗研究顯示當克里唑替尼劑量逐漸由50 mg qd 增至200 mg bid時，可出現(xiàn)丙氨酸激酶升高，增至300 mg bid時，可出現(xiàn)疲倦的毒性反應[9]。克里唑替尼在單次口服給藥后的4～6 h后可達到峰濃度，在給藥250 mg bid后的15 d內(nèi)可達到穩(wěn)定狀態(tài)，中位半衰期為42 h，中位血清蓄積率為4.8[10]。250 mg克里唑替尼單次口服后的絕對生物利用度為32%～66%，平均水平為43%。這一數(shù)值與年齡、種族、性別和體重無關(guān)，且在不同腫瘤中與NSCLC患者無明顯差異[11]。可能由于CYP3A對于克里唑替尼具有多次給藥之后的抑制作用，在多次給予克里唑替尼250 mg(2次/d)之后，達到穩(wěn)定狀態(tài)時的平均表觀清除率為60 L/h，低于單次給藥的水平(100 L/h)[12]。

三、克里唑替尼的相關(guān)臨床試驗

已知EML4-ALK融合基因在2007年由Soda等[13]在NSCLC患者的組織標本中發(fā)現(xiàn)。克里唑替尼在2005年被人工合成，其對于NSCLC中EML4-ALK的臨床作用在2008年被首次發(fā)現(xiàn)，之后有關(guān)克里唑替尼治療NSCLC的臨床試驗在世界各國廣泛開展。在Kwak等[14]進行的Ⅰ期臨床試驗中，82例EML4-ALK融合基因陽性的NSCLC患者在接受6.4個月的克里唑替尼(250 mg，bid)治療之后，1例為完全緩解，46例為部分緩解，27例患者疾病穩(wěn)定未再進展。客觀有效率(objective response rate, ORR)達57%，預計6個月無進展生存期(progression free survival, PFS)達72%。而在2011年Camidge等[15]對于119例EML4-ALK融合基因陽性的NSCLC患者進行的單組、多中心Ⅰ期臨床試驗中，治療中位有效時間達48.1周，PFS達10個月，ORR為61%，至第16周，疾病控制率達67%。Shaw等[16]的Ⅰ期臨床試驗則發(fā)現(xiàn)在年齡、性別、吸煙史、轉(zhuǎn)移情況無顯著差異的情況下，克里唑替尼可明顯提升EML4-ALK陽性患者的生存率和中位生存時間。其中應用克里唑替尼化療的EML4-ALK陽性患者的1年生存率為71%，2年生存率為61%，遠遠高于應用傳統(tǒng)化療的EML4-ALK陽性患者的46%和9%。同時發(fā)現(xiàn)，即使是EML4-ALK陰性患者，應用克里唑替尼化療后，1年和2年生存率也有明顯上升。

在2011年開始由Crino等[17]開展的Ⅱ期臨床試驗，對于最終入選的76例患者的治療中，予以克里唑替尼2次/d，每次250 mg，目前結(jié)果顯示治療中位有效時間為49.1周，其中共有68例患者獲得緩解， ORR為50%，41例患者腫瘤縮小超過30%，腫瘤得到縮小的患者共有63例，占83%。

針對克里唑替尼治療NSCLC患者的Ⅲ期臨床試驗目前有兩項處于進行狀態(tài)中。其中一項包括334例EML4-ALK陽性的非小細胞肺癌患者，分別予以培美曲塞+順鉑(或卡鉑)和克里唑替尼治療，旨在比較患者研究終點的PFS；另一項則為包括318例EML4-ALK陽性的非小細胞肺癌患者，分別予以培美曲塞(或紫杉醇)與克里唑替尼治療，同樣是比較患者的PFS[18]。

四、克里唑替尼的耐藥問題

克里唑替尼的耐藥問題主要體現(xiàn)為EML4-ALK基因中C1156Y和L1196M的二次突變。其中C1156Y突變后可以改變ALK 環(huán)狀結(jié)構(gòu)1122-1130片段和β-折疊1145-1152和α-螺旋 1157-1174的空間構(gòu)象，進而減弱克里唑替尼對于原有靶點的親和力[19]。L1196M則通過改變ATP和藥物結(jié)合位點的空間結(jié)構(gòu)引起耐藥，與伊馬替尼在治療慢性粒細胞性白血病中產(chǎn)生BCR-ABL中的T3151I突變、及埃羅替尼、吉非替尼在治療EGFR陽性的NSCLC患者中產(chǎn)生耐藥機制相似[20]。此外，Doebele等[21]研究發(fā)現(xiàn)G1269A突變和由于EGFR突變而導致無持續(xù)的ALK基因重排可能也是NSCLC患者對于克里唑替尼耐藥的機制之一。

五、克里唑替尼的不良反應

在有關(guān)克里唑替尼的臨床試驗中，已發(fā)現(xiàn)常見的不良反應有包括視力模糊、閃光幻視、飛蚊癥、畏光、復視等在內(nèi)的視覺障礙，胃腸道反應如腹瀉、便秘、惡心嘔吐等，及皮疹、頭暈、胃食管返流現(xiàn)象。但一般情況下患者可以耐受，且停藥后可以消失，不產(chǎn)生器質(zhì)性病變，上述反應均屬于1～2級水平[22]。在Nickens等[23]的研究中，發(fā)現(xiàn)部分患者(12/255)出現(xiàn)竇性心動過緩，有4例患者出現(xiàn)了治療相關(guān)性肺炎。此外，有關(guān)克里唑替尼較嚴重的不良反應還包括中性粒細胞下降、血小板和淋巴細胞下降、肝酶譜升高、呼吸困難等，并可導致較嚴重的后果，這些不良反應屬于3～4級[24]。上述不良反應使得29%～44%的患者須降低使用劑量，同時使得3%～6%的患者放棄了治療。

關(guān)于克里唑替尼和其他藥物的相互作用，因其同時為CYP3A的抑制劑和底物，當克里唑替尼以250 mg bid共服用28 d，和咪達唑侖同時服用時，會使咪達唑侖的血漿濃度時間曲線下面積(area under the plasma concentration time curve, AUC)增加3.7倍；當克里唑替尼單劑量150 mg和酮康唑(極強的CYP3A酶抑制劑)200 mg bid同服時，其AUC增加3.2倍；和強CYP3A酶誘導劑利福平600 mg qd共同口服時，其AUC減少82%[25]。

六、克里唑替尼治療NSCLC的遠期展望

美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2012年公布的NSCLC臨床指南已經(jīng)推薦晚期NSCLC患者，特別是EML4-ALK基因陽性的患者首先接受克里唑替尼治療。這說明靶向治療能夠鎖定優(yōu)勢人群，進而針對性進行治療。雖然在多國的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)克里唑替尼治療EML4-ALK陽性患者具有不良反應小，PFS長，有效率高的特點，但Ⅲ期臨床試驗尚不完善，有待進一步的臨床研究加以證實。由于克里唑替尼是特異性針對EML4-ALK陽性的NSCLC患者，對于該基因進行有效的早期篩選，在早期應用克里唑替尼方面顯得至關(guān)重要。而有關(guān)克里唑替尼的最佳使用劑量及耐藥性這一問題，也有待今后研究解決。

針對NSCLC的靶向治療，目前已有包括EGFR、BRAF、HER-2、K-ras、PIK3CA等基因被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，針對這些基因，開展NSCLC個體化治療，令更多患者從靶向治療中獲益，也是未來研究的重要方向之一。

綜上所述，由于NSCLC是一種多因素及多基因產(chǎn)生的疾病，因而在對于該類患者的治療中，應當采用綜合系統(tǒng)的治療方法，不可能完全依賴某一種單一的藥物，而是需要根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。在個體化治療中，靶向治療是重要的一個環(huán)節(jié)，克里唑替尼就是靶向治療中的重要成果之一，提示著靶向治療藥物的飛快發(fā)展。在未來關(guān)于克里唑替尼的研究主要應著重于其Ⅲ期臨床試驗及針對其耐藥機制和不良反應的研究。

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