同側(cè)余肺切除完成不同期全肺切除的臨床特點

鄒 衛(wèi) 馬國棟 邵 豐 劉政呈

肺部良惡性疾病，遵循最大限度切除病變組織同時最大限度保留健康組織的原則，均以肺葉切除為最佳選擇。尤其是肺癌，首次手術(shù)以肺葉切除不僅是肺癌外科的金標(biāo)準(zhǔn)，也為手術(shù)后一旦同側(cè)肺復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時可以進一步進行外科手術(shù)留有余地。以同側(cè)余肺切除完成全肺切除(以下簡稱余肺切除)在肺外科手術(shù)中文獻報道不多見，我們收集1965年至2010年共行肺切除手術(shù)11 344例，其中因各種原因行余肺切除36例，占全部肺手術(shù)的0.31%，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

本組36例患者，男29例，女7例。年齡18～68歲，平均42.2歲。病因：①支氣管擴張癥殘留癥狀如大咯血(指單次咯血量大于400 ml)、反復(fù)小量咯血、膿性痰、發(fā)熱等3例；②第一次手術(shù)為多發(fā)性肺囊腫，手術(shù)后余肺囊腫再度出現(xiàn)感染3例；③肺部化膿性疾病術(shù)后因余肺感染或合并胸腔感染，致余肺膿瘍形成、壞死、支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula, BPF)8例；④余肺干酪壞死或空洞l1例；⑤余肺癌復(fù)發(fā)11例(轉(zhuǎn)移性腺癌2例，腺癌4例，鱗癌5例)。

余肺病變分布位置：右中下肺10例，左下肺14例，左上肺9例，右上肺3例。

兩次手術(shù)間隔120個月以上8例，平均162個月；12～120個月19例，平均29個月；12個月以內(nèi)9例(1～9個月，平均4.5個月)。

手術(shù)中失血量約600～9000 ml，平均1650 ml。住院輸血量約900～9000 ml，平均3500 ml。

結(jié) 果

痊愈27例，其中5例術(shù)后有并發(fā)癥(4例膿胸，其中2例行胸廓成形術(shù)，2例行胸腔沖洗治愈；另1例BPF再次行胸廓成形加瘺修補治愈)。未痊愈6例，其中3例合并BPF行胸廓成形術(shù)失敗，出院換藥。死亡3例，1例于術(shù)后12 h死于急性心肌梗死；1例術(shù)后7 d死于肺動脈栓塞(合并手術(shù)后BPF)；1例為左下肺鱗癌行左下肺切除手術(shù)后13年，左上余肺鱗癌，同時患有Ⅱ度A-B傳導(dǎo)阻滯，于手術(shù)前安置臨時心臟起搏器，但手術(shù)結(jié)束時仍出現(xiàn)嚴重心律失常死亡。

討 論

現(xiàn)代胸外科診治水平日趨成熟及疾病譜的變化使余肺切除可能成為肺外科領(lǐng)域中的常規(guī)手術(shù)方式[1-3]。手術(shù)技巧的提高、先進的外科手術(shù)器械、設(shè)備以及外科機器人技術(shù)在胸外科的應(yīng)用[4]，麻醉、圍手術(shù)期管理措施等的不斷改進，也使原本可能不具備手術(shù)條件的患者再次有手術(shù)機會成為可能。疾病譜有明顯改變亦是重要原因，如肺癌外科手術(shù)在同一個體再次手術(shù)以提高生存率及生存質(zhì)量已經(jīng)成為共識。特別是近年來，肺結(jié)核化學(xué)療法的改進、肺癌發(fā)病率的不斷增高也使余肺切除在病種的比例上有明顯的不同。將本組36例患者按照年代(1990年前及1990年后)來分析病因明顯可以看出，因結(jié)核行肺葉切除，尤其是空洞型結(jié)核行肺葉加肺段切除術(shù)，術(shù)后易發(fā)生余肺結(jié)核播散，并可能感染胸膜腔，是余肺切除的原因之一。故1990年前由于與肺結(jié)核原因占同期余肺切除病例的近50%，而近20年來由于結(jié)核治療手段不斷改進，抗結(jié)核藥物檢測水平的提高，在結(jié)核性疾病行肺葉切除后出現(xiàn)由于結(jié)核性因素需要行余肺切除的病例明顯減少，僅占6%。余肺結(jié)核從病期上又分兩種，一種是余肺結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，該類患者一般間隔時間多在120個月以上，本組平均為180個月。在此期間可較長時間無結(jié)核臨床癥狀。當(dāng)患者過度勞累、呼吸道感染等偶發(fā)因素時出現(xiàn)余肺結(jié)核病灶活動。另一種可能與手術(shù)中支氣管腔內(nèi)及胸腔內(nèi)直接播散、術(shù)后抗癆效果不好等因素有關(guān)。該類患者間隔時間一般為1～5年，在此期間常有肺結(jié)核的臨床癥狀。結(jié)核性余肺切除，仍以肺結(jié)核外科治療的病理改變?yōu)槭中g(shù)指征，如結(jié)核空洞(55%，6/11)，干酪病變(27%，3/11)及余肺浸潤結(jié)核合并結(jié)核性支氣管擴張而對側(cè)肺無明顯活動性病灶(18%，2/11)。1990年以前在余肺切除手術(shù)患者的原因多與結(jié)核病、手術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，而近年來手術(shù)多與肺癌復(fù)發(fā)有關(guān)[1, 5]。肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或余肺發(fā)生第二癌而行余肺切除，是近年來余肺切除患者逐年上升的趨勢。90年代以前肺癌較少的原因可能是：①隨訪工作欠缺；②多數(shù)患者、家屬認為復(fù)發(fā)即無手術(shù)希望而未到外科就診；③心肺功能或遠處轉(zhuǎn)移等因素。近年來肺癌已經(jīng)成為惡性腫瘤的首位，本組小細胞肺癌手術(shù)后肺內(nèi)復(fù)發(fā)(73%，8/11)及部分肺癌第一次為局部切除(18%，2/11)，或第一次手術(shù)是轉(zhuǎn)移性肺癌術(shù)后再度轉(zhuǎn)移(9%，1/11)需行余肺切除，是提高生存率的有效方法，其手術(shù)后生存率也確實有明顯提高[1]。目前肺外科臨床已經(jīng)有所共識，肺癌第一次手術(shù)時，在保證“最徹底”切除腫瘤的基礎(chǔ)上，應(yīng)最大限度地保留正常肺組織，力爭做肺段、肺葉、袖狀切除，為今后手術(shù)留有余地。對于非小細胞肺癌一旦出現(xiàn)同側(cè)余肺復(fù)發(fā)，經(jīng)MRI、PET-CT、ECT、血清腫瘤標(biāo)記物檢測等均無遠處轉(zhuǎn)移的依據(jù)時，則應(yīng)積極手術(shù)進行余肺切除。本組兩次手術(shù)間隔時間為1個月到156個月，平均22個月。有文獻認為，對于肺癌患者，兩次手術(shù)間隔時間長與手術(shù)后生存率成正比，如手術(shù)適應(yīng)證掌握正確，其圍手術(shù)期死亡率并不高于一般的全肺切除術(shù)[6]。

支氣管擴張行肺葉切除術(shù)后殘留癥狀也是本組余肺切除的原因之一(8%，3/36)，間隔時間12～60個月。原因是：①肺葉切除術(shù)后余肺代償性膨脹，使原本存在輕度支氣管擴張加重；②支氣管造影或胸部CT檢查兩上肺，尤其是左上葉后段造影效果不好；③第一次手術(shù)后余肺感染細菌耐藥控制不良；④余肺合并真菌感染。對于肺部化膿性病變手術(shù)中膿液于支氣管溢出，污染嚴重，術(shù)后抗炎、排痰效果不好，余肺受到再度嚴重感染，及多種病因的肺切除術(shù)后發(fā)生BPF也是余本組肺切除的另一原因(22%，8/36)。無論是余肺感染或發(fā)生BPF，余肺切除治療此類術(shù)后并發(fā)癥雖然在肺功能方面有較為嚴重的損傷，但其長優(yōu)點處是治療徹底。由于兩次手術(shù)間隔時間短，這類患者余肺切除術(shù)后出現(xiàn)如膿胸、再次BPF等并發(fā)癥較一般全肺切除高，提示余肺切除圍手術(shù)期處理更為重要[7]。

余肺切除間隔時間長的患者由于胸腔縮小、余肺膨脹、縱隔移位及膈肌上抬，均可能使肺門結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。術(shù)中應(yīng)視仔細解剖，必要時先處理支氣管，后處理血管。如果血管結(jié)構(gòu)不清，可在心包內(nèi)處理。應(yīng)注意術(shù)中止血、術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的觀察，及時補充血容量。大出血、輸血、手術(shù)時間延長、凝血機制紊亂等因素導(dǎo)致余肺切除已經(jīng)完成但胸壁仍有較大量滲血時，可采用干紗布填塞胸腔后關(guān)胸于48 h后取出，對大量滲血止血效果較好。術(shù)中失血或在院內(nèi)輸血量較一般全肺切除明顯增高可能是手術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。Blank等[8]分析麻醉、手術(shù)因素等對全肺切除的患者影響，發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS、健側(cè)肺不張、BPF等呼吸道并發(fā)癥仍然是手術(shù)后主要并發(fā)癥。他們在對129例患者研究中，發(fā)現(xiàn)27例(21%)至少有一種呼吸道并發(fā)癥，而進一步研究發(fā)現(xiàn)輸入紅血細胞、血漿和血小板等均與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有顯著相關(guān)。并且是呼吸道并發(fā)癥的主要危險因素，Logistic回歸分析也證實此推斷(OR=1.47，95%，CI=1.06-2.05)。

余肺切除的并發(fā)癥率及死亡率均較高，本組分別為38.9%(14/36)及8.3%，(3/36)，本組BPF 5例(14%，5/36)，高于一般全肺切除手術(shù)后BPF的發(fā)生率[9]。余肺切除支氣管殘端的處理顯得尤為重要，雖然該手術(shù)方式關(guān)閉支氣管殘端并無特定的方法，但應(yīng)注意縫合針距、深淺均等，必要時以局部殘存的胸膜或帶蒂肋間肌覆蓋殘端。近年來，縫合線質(zhì)地的提高、殘端閉合器的使用、余肺結(jié)核患者的減少均是本組后期的BPF發(fā)生率明顯降低的原因。一旦發(fā)生BPF，應(yīng)適時行瘺修補或大網(wǎng)膜填塞加胸廓成形術(shù)加以挽救。余肺切除前胸腔有感染尤其是合并BPF時，麻醉時應(yīng)選用雙腔管，保持良好隔離，防止術(shù)后健肺感染。手術(shù)畢應(yīng)反復(fù)沖洗，胸管位置應(yīng)恰當(dāng)，并適當(dāng)延長放置時間。余肺切除圍手術(shù)期另一重大并發(fā)癥是心血管方面的并發(fā)癥(本組出現(xiàn)急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞及惡性心律失常各1例)。文獻認為，余肺切除圍手術(shù)期心律失常對于該類手術(shù)較普通全肺切除發(fā)生率明顯較高且有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

除BPF及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥外，與余肺切除手術(shù)結(jié)果有明顯意義的影響因素還有肥胖、右余肺切除、高齡、圍手術(shù)期腎功能衰竭等[9, 11]。選擇余肺切除時必須注意：①仔細了解第一次手術(shù)時所有資料，盡可能多考慮圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的問題；②仔細斟酌病情，是否需要余肺切除。對良性疾病，應(yīng)考慮能否選擇其他治療方案，術(shù)后能否提高生活質(zhì)量，對肺癌患者術(shù)后能否提高遠期生存率；③詳細手術(shù)前檢查，特別是胸部增強CT掃描、纖維支氣管鏡檢查，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂，控制感染，合理抗癆；④充分考慮到余肺切除時胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)一定有不同程度的改變，注意解剖變異，防止誤傷正常組織，必須由高年資、常規(guī)肺切除手術(shù)熟練的醫(yī)生擔(dān)任手術(shù)；⑤尤其應(yīng)重視支氣管殘端的處理，防止BPF的發(fā)生；⑥加強圍手術(shù)期處理，積極處理并發(fā)癥。

參 考 文 獻

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