一例擠壓綜合征致急性腎衰竭的救治與康復護理

李純龔妮容(.中國人民解放軍廣州療養院，5055；.南方醫科大學南方醫院，5055)

擠壓綜合征(CS)是指人體肌肉組織較豐富的部位(下肢、臀部)長時間遭受擠壓或掩埋，經解壓后常迅速出現全身中毒反應和急性腎衰表現。因此，醫護人員應充分認識擠壓綜合征的并發癥和早期癥狀才能有針對的觀察病情，特別是認真觀察尿液的量及性狀，動態觀察患者體內水、電解質變化，及時血液透析治療成為救治該病的關鍵[1-2]。現將2013年3月在南方醫院對1例擠壓綜合征致急性腎衰患者的救治及轉入廣州軍區療養院進行康復理療的護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，因車禍翻車雙下肢受擠壓7 h送當地醫院，2 d后出現尿少及尿液顏色變暗紅，并逐漸出現雙下肢腫脹、疼痛。6 d后出現氣促、呼吸困難轉入南方醫院治療。入院查體：神志清楚，頸、胸部可見廣泛瘀斑，一直延伸至左上腹部，背部左側軟組織腫脹，無明顯觸痛。雙側腹股溝區、臀部皮下瘀血，無明顯觸痛。陰莖系帶處、陰囊水腫，雙下肢明顯腫脹，皮膚張力高，可見多處皮下瘀血并有痂皮附著，小腿肌肉觸痛明顯。雙下肢床上活動受限，尤以左下肢明顯，右足背外側局部感覺消失，雙側足背動脈搏動良好。入院后無尿，24 h尿量為20 mL，尿色暗紅色。血常規、生化示：Scr 2 026μmol/L，BUN 82.2 mmol/L，Glu 13.8 mmol/L，Na 117 mmol/L，K 8.0 mmol/L，Cl 79 mmol/L，總CO25.7 mmol/L；WBC 14.9×109/L，N 88.2%，HB 79 g/L。初步診斷：擠壓綜合征，急性腎功能衰竭，高鉀血癥，貧血。治療措施：及時予血液透析、抗菌素預防感染、消腫利尿、降壓、補血等對癥處理，改善患者臨床癥狀。

2 護理

2.1 密切觀察病情 予心電綜合監護，嚴密觀察呼吸、心率(律)、血壓、體溫、血氧飽和度、意識及瞳孔等變化，發現異常及時報告醫生。準確記錄24 h出入量，尿量的多少可反映腎功能的轉歸，準確記錄24 h尿量，觀察尿液的顏色性質，嚴格控制出、入液體的量及速度；每天測量體質量，估算每天攝入熱量及液體，防止水中毒、肺水腫、營養不良等并發癥。同時注意觀察患者的自覺癥狀，定期監測腎功能、水電解質，特別是動態監測血鉀和腎功能的變化，有利于及時發現病情變化，指導透析治療方案，延緩急性腎衰病情進展及評價疾病的預后。嚴格臥床休息，促進腎功能的恢復，協助生活護理。

2.1.1 少尿、無尿期的觀察及護理 腎衰少尿、無尿期體內代謝產物不能排出，電解質失調，易產生臟器衰竭、出血、心律紊亂、肺水腫等嚴重并發癥。患者入院時無尿，留置導尿管后僅有40 mL血尿排出。①嚴格控制輸入液量(30滴/min)和飲水量，減少體內水潴留及心臟負擔。②預防高血鉀癥，由于入院前4 d無尿排出，細胞內鉀釋放并在體內蓄積，一旦血鉀升高可引起心律紊亂、心臟驟停，限制含鉀高食物攝入，嚴禁靜脈補鉀，禁輸庫存血液。③嚴密觀察患者的皮膚、黏膜及穿刺部位有無出血傾向及瘀斑范圍有無擴大，觀察嘔吐物、尿液、大便的顏色及性質；本例患者住院治療期間未發生出血傾向。

2.1.2 多尿期的觀察及護理 腎衰進入多尿期后我們繼續嚴密觀察患者的病情變化。此期雖然尿量增加，但腎功能未完全恢復正常，未脫離危險期，如放松警惕易造成不良后果。4月24日后進入多尿期后，尿量逐日增多，最多1 d達4 780 mL。隨著尿液大量排出，體內鉀丟失增多，此期我們鼓勵患者適量進食含鉀高食物：桔子、菠菜、香茹等，每日監測血生化及尿量變化，根據檢驗結果及前1 d出入量計算當日攝入液體總量(多尿期輸攝入量為前1 d尿量的2/3或1/2)。

2.2 血液透析的護理 緊急血液透析其目的是能快速清除體內由創傷所產生的組織細胞小分子壞死物，如鉀、磷和非蛋白氮等，從而改善急性腎功能衰竭。透析過程中注意觀察患者的生命體征，有無熱源反應、失衡綜合征、體位性低血壓等[3]。透析后注意觀察穿刺部位的出血情況，保持敷料干潔。透析結束后稱體質量，準確評估脫水情況，并復查透后生化，及時了解腎功能、水解電解質動態變化。患者于3月21日入院后留置右股靜脈導管，行急診血液透析，3月21日至3月23日每日透析1次；3月24日開始隔日透析1次，共12次；3月25日24 h尿量40 mL，堅持繼續透析及對癥治療至4月12日患者全天尿量增至820 mL左右，透析效果好。復查血清肌酐、尿素氮及血鉀等指標較前顯著降低，血壓穩定，雙下肢腫脹明顯減輕，皮膚張力較前消退，肢體疼痛感逐步減輕，下床活動受限。于4月24日尿量3 200 mL，進入多尿期，經過精心的治療與護理，約持續2周后血清肌酐及尿素氮逐漸恢復正常。

2.3 深靜脈插管術后護理 在無菌操作下更換敷料貼3次/周，換藥時管周外涂百多邦軟膏預防導管周圍感染，并觀察敷料是否干潔，局部有無出血、腫脹；有無導管松動、移位、滑脫。如有滲血、滲液應及時更換敷料，防止繼發性感染。

2.4 并發癥護理 感染是急性腎衰主要死亡原因之一。據統計繼發感染中肺部感染占40%～70%，尿路感染占33%～89%，因此，預防感染尤其重要。①保持病室空氣新鮮，限制探視人員。②加強口腔護理，預防口腔感染。③保持床單位清潔，囑患者經常更換臥位，預防褥瘡及墜積性肺炎。④嚴格臥床休息，取半臥位，給予持續低流量吸氧改善呼吸，協助生活護理。⑤換藥、輸液、血透中更換導管等環節嚴格無菌操作，減少感染的發生。⑥加強皮膚護理，指導患者臥氣墊床，協助翻身1次/2 h，觀察受壓部位皮膚的血運情況，如骶尾部、枕部、外踝等處。

2.5 飲食護理 少尿、嚴重酸中毒和高血鉀時避免高鉀飲食，如菇類、桔子、香蕉、干果及腌制食品等，透析期間予優質蛋白飲食。忌用對腎臟有損害的藥物，如氨基甙類抗生素等。根據每次的血生化值正確指導患者的飲食，患者腎功逐漸恢復，應加強營養物質的攝入，每日供給優質動物蛋白(牛奶、雞蛋、魚)，給予高熱量、高維生素、高糖易消食物食。

2.6 患肢的康復與護理 患肢早期護理：切忌按摩和熱敷，可給予適當的冷敷、溫敷，如用33%的硫酸鎂溶液濕敷腫脹肢體3～4次/d，以免加重組織缺血缺氧，減輕皮膚高張力，同時應觀察肢端循環情況及水腫消退情況，注意皮膚顏色、溫度、感覺、患肢活動度及動脈搏動情況，并作記錄[4]。肢體恢復期護理：與理療師共同制定肢體康復計劃，指導患者每天堅持到理療室進行肢體康復鍛煉，治療早期可以在家屬陪同下輪椅外出鍛煉，康復期可以自己戶外散步，時間由少至多，活動量不宜太大。鼓勵患者與大自然接觸，與病友們聊天談心，共同樹立戰勝疾病的信心，積極配合疾病預后的康復與護理工作。

2.7 心理護理 患者突然遭遇車禍，對傷肢能否保住，腎功能可否恢復正常，家庭經濟能否承受等問題感到焦慮不安和恐懼。情緒的波動很大程度上影響患者的血壓及治療效果，醫護人員應耐心告知患者及家屬治療、護理的效果，腎功能恢復期情況及加強康復理療的作用，多加強心理疏導。

3 討論

擠壓綜合征致急性腎衰，臨床中并不少見，通過對本例患者進行及時救治，加強少尿期、多尿期及相關并發癥護理，堅持后期患肢的康復與理療等，使患者轉危為安，腎功能及各項指標完全恢復；3個月后患者肢體活動自如，生活自理能力提高。在臨床工作中善于發現腎衰竭早期體征，嚴密檢測病情變化，堅持透析等對癥治療，重視患者康復期的身體狀況，3～6個月體檢一次，尤其關注腎功能的變化，做好安全用藥指導[5]。恢復期堅持肢體康復鍛煉及療養，逐步提高患者自我護理能力，爭取早日回歸社會。

[1]王強，沈惠良.擠壓綜合征診治探討[J].臨床骨科雜志，2001，4(4)：303-304.

[2]王憲德，張合才.擠壓綜合征并急性腎功能衰竭診治體會[J].山西臨床醫藥，2000，9(2)：115.

[3]曾元英，邵素鳳.早期血液濾過對擠壓綜合征所致急性腎功能不全預后的影響[J].中國血液流變學雜志，2004，14(4)：515-517.

[4]朱強，張金枝，高佩珍，等.擠壓綜合征12例護理體會[J].山東醫藥，2001，41(9)：68-69.

[5]朱春爍.長期服用阿托伐他汀鈣致橫紋肌溶解癥一例[J].中國療養醫學，2013，22(10)：947.