胰十二指腸切除術后胃癱綜合征42例臨床分析

張秋學 楊冬山 張磊 王鐵功

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭以及壺腹周圍疾病的經典術式之一，手術創傷大，術后并發癥發生率高，其中胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)發生率位居眾多并發癥之首。本研究回顧性分析PD術后患者PGS的發生情況，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集1998年8月至2012年12月實施PD手術的504例患者資料，術后發生PGS 42例。其中男性25例，女性17例，年齡36～79歲，中位年齡58歲。從發現黃疸至入院時間為4～32 d，術前總膽紅素87～513 μmol/L，>300 μmol/L者9例。合并糖尿病5例，高血壓、冠心病3例，抑郁型精神分裂癥1例。病理診斷：胰頭癌22例，壺腹周圍癌13例，膽管遠端癌4例，胰頭部慢性炎癥1例，胰頭部囊實性假乳頭狀瘤1例，胰腺外傷1例。

2．手術方式：消化道重建方式采用Child法，其中胰腸吻合采用兩種固定的術式，即胰管空腸黏膜端側吻合與彭氏Ⅰ式套入加捆綁式吻合，膽腸用可吸收線行端側連續吻合，胃腸吻合用瑞索斯公司YW型管形吻合器在結腸前吻合，并加強縫合1周。手術結束前在肝下和胰腸吻合口后方分別放置引流管，將胃管置入輸入襻腸管內。術中出血200～1 600 ml，手術時間240～450 min。

3．PGS的診斷：參照秦新裕提出的診斷標準[1]：經過一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻征象，但有胃潴留，胃引流量>800 ml/d，持續時間超過10 d，無明顯水、電解質和酸堿平衡失調，未應用影響平滑肌收縮的藥物。PGS嚴重程度參照Wente等[2]標準分為3級：(1)A級：術后留置胃管4～7 d，胃管拔除后需重新留置胃管，或術后7 d不能進食固體食物，可能有嘔吐，或需應用促胃腸動力性藥物；(2)B級：術后保留胃管7～14 d，胃管拔除后需重新留置胃管，或術后14 d不能進食固體食物，有嘔吐，需應用促胃動力藥物；(3)C級：術后保留胃管時間超過14 d，或術后14 d胃管拔除后需重新留置胃管，術后21 d不能進食固體食物，有嘔吐，需應用促胃動力藥物。

二、結果

本組504例PD術后出現PGS 42例，總發生率為8.3%，其中A級7例，B級22例，C級13例。7例A級患者經7～14 d靜脈營養、應用胃復安、補充白蛋白、控制血糖等治療后恢復正常飲食；B、C級35例患者中34例經胃鏡下空腸內置管(1例合并抑郁型精神分裂癥患者術中行空腸造瘺)，發病7～10 d內腸內與腸外營養結合應用，兩種途徑提供熱卡比例從3∶7開始，逐步過渡到完全腸內營養。治療過程中定期檢測電解質、血糖、血漿蛋白等，根據檢測結果進行補充。對合并胰瘺的病例充分引流，控制感染，應用質子泵抑制劑。全組痊愈41例，因多器官功能衰竭病死1例，住院時間為31～68 d。

討論PGS是一種以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的功能性疾病[3]，其發生率為7.0%～40.8%[4-5]，本組為8.3%。盡管PGS的愈后良好，但因其發生率高，致使患者痛苦增加，住院時間延長以及醫療費用明顯增加，因此，得到眾多學者的高度關注。

PGS的發病機制尚不明確，就PD術式本身而言，由于切除了胃竇部和十二指腸，致使胃腸運動的“起搏點”缺如，同時胃動素、膽囊收縮素(CCK)等多種胃腸調控激素的分泌失調是引發PGS的病理基礎。Tanaka等[6]的動物實驗研究報

道，胃的節律性收縮與血漿胃動素峰值的出現同步。Matsunaga等[7]給PD術后患者應用外源性胃動素后出現類似生理狀態下的胃節律性收縮，說明胃腸調控激素在其正常運動中起重要作用。此外，患者的精神因素、肝功能狀態、術后的血糖水平、消化道重建方式、術中出血量以及胰瘺和腹腔感染等因素也是誘發PGS的重要原因。張大方等[5]用Logistic回歸分析法顯示Child法消化道重建、術中出血量≥1 000 ml、胰瘺為PGS的獨立危險因素。術后高血糖對胃動力的抑制與血糖升高程度成正比[8]。精神因素也是PD術后發生PGS的又一重要原因。本組1例抑郁型精神分裂癥患者，術中放置了空腸造瘺管，結果術后發生PGS。另有資料報道，術前經皮肝穿刺置管引流和術后總蛋白水平是PD術后胃癱的保護性因素[9]。由此可見，PGS的發生是多種因素協同作用的結果[10-12]。

PGS的預防應從多個環節入手。首先，術中應仔細操作，避免大量出血，在確保手術安全的前提下盡量縮短手術和麻醉時間，消化道重建應選擇術者熟練的吻合方式，降低胰瘺發生率，發生腹腔感染時應充分引流，控制感染。其次，對存在誘發PGS的病理因素應及時消除，如糾正低蛋白血癥、控制血糖等，同時，應做好患者的心理疏導工作，消除疑慮。

PGS的病程長短和輕重程度與治療措施是否合理有關，營養支持是治療PGS的重要環節。張群等[13]前瞻性隨機對照研究提示，手術后7 d應用腸內營養的患者其血漿胃動素水平明顯高于腸外營養的患者。由于胃動素與胃腸平滑肌細胞受體有高度的親和力，可強烈刺激上消化道的機械運動和生理性肌電活動，有助于胃功能恢復[14]，因此，應根據病情早期進行腸內營養。本組42例患者中，A級7例患者經全靜脈營養治愈，B、C級35例早期行腸內、外營養結合，除1例胰瘺合并多器官功能衰竭患者病死外，其余患者均治愈。

PGS的輔助治療有胃動力藥物、中草藥、針灸治療、泛影葡胺胃管內灌注等，值得提倡的是泛影葡胺胃內灌注。因其具有協助診斷與治療的雙重作用，灌注后可在放射線下了解胃的蠕動和排空情況，利用其高滲透壓作用可減輕吻合口水腫，并在胃腸之間形成壓力梯度，有助于胃功能恢復。Karavias等[15]報道，經胃管注入泛影葡胺40 ml，每2 h 一次，治療20～36 h后患者胃功能恢復，癥狀緩解。另外，需控制腹腔感染，糾正水、電解質失衡和低蛋白血癥，控制血糖等。

總之，PGS的發病原因較多，應采取綜合治療方法，同時做好心理疏導，向患者及其家人耐心解釋病情，配合治療，避免一旦發生PGS，治療時間明顯延長，醫療費用增加。

參 考 文 獻

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