經肛門全直腸系膜切除術治療低位直腸癌

李會晨 付文政 張錫朋

直腸癌手術因其特殊的解剖位置對外科醫生是巨大的挑戰，熟練的結直腸外科醫生處理直腸癌時仍然感到最大的挑戰的是什么:狹窄骨盆、肥胖等因素造成的骨盆狹窄。想要保留肛門功能。對于肥胖患者分離直腸是一個很大的挑戰，腹腔鏡手術直腸切除也面臨先天不足的情況，特別是在吻合口位于恥骨直腸肌附近時。最近的經肛門全直腸系膜切除術(TAMIS-TME)的出現可能是解決這一臨床棘手問題的新方法。我科近期開展了一些TAMIS-TME手術。現報告如下。

一、臨床資料

患者男性，58歲，肥胖，體重指數超過正常值30%。因粘液血便5個月于2014年3月4日入院。查體腹部未見異常，直腸指診:距離肛緣4 cm直腸腫物，質硬，活動度稍差，占腸腔3/4周，無觸痛，指套血染。纖維結腸鏡檢查:距離肛緣4 cm菜花樣腫物，質硬，占腸腔一周。病理:腺癌。直腸MRI:直腸下段腫物T3NOMO。肛提肌未受累，MRF(-)。

二、手術操作過程

患者于2013年3月8日手術。使用混合技術，腹部操作:全麻后取截石位，頭低足高傾斜30度，左側高30度。行常規5孔法腹腔鏡直腸癌手術，使用超聲刀作為分離工具。1．高位結扎腸系膜下血管;2．游離乙狀結腸和降結腸;3．游離脾曲(必要時);4．進入骶前間隙打開腹膜返折;5．游離乙狀結腸到適當的平面以備離斷結腸。

TAMIS-TME技術:腹部保持無菌，截石位，背部墊高，直腸切除使用自下而上的相反順序，由于位置較低，先在直視下全層環形切開從而行經內外括約肌間切除術(intersphineteric reseetion，ISR)分離，全層荷包縫合，游離一定深度后國產康威單孔通道置入肛管，縫合固定。連接CO2，壓力為15 mmHg，使用5 mm的30度角的TEM用腹腔鏡。用抓鉗抓住荷包縫合的線尾，使用電鏟進行銳性分離，從直腸壁的起始點向頭側分離。如同經腹分離一樣，先從后部向側方分離。銳性分離骶前間隙，然后向側方分離。側韌帶緊貼直腸系膜切斷，避免損傷自主神經。最后分離直腸前壁，包括膀胱后間隙及D筋膜。確保直腸系膜完整。分離到達腹膜返折水平就和腹部的分離相延續。去除單孔通道，換成Lonestar拉鉤。將游離的直腸乙狀結腸拉出肛門外，腫瘤上緣10 cm切斷乙狀結腸，切除標本。沖洗盆腔，近端結腸和肛管行端端吻合。2-0薇喬線手工吻合，和外括約肌縫合4針，然后是斷端肛管吻合，末端回腸保護性造口。

討論 30年來直腸癌的手術入路發生了巨大改變。80年代Buess提出的TEM是目前其他新的方法如TAMIS-TEM手術的基礎。巧合的是TME和TEM手術在同一時期得到了發展并有機的結合。正如英國的Heald預言2013年將是內鏡經肛門入路行直腸切除和吻合的關鍵一年。那么2014年將是此手術發展的一年。

經肛門使用單孔通道的TAMIS手術切除直腸良性腫瘤已經很好的替代TEM手術。我科行直腸局部切除，術野清楚，操作簡便。TAMIS的作用不止于進行局部切除，近年來開始使用這一平臺行直腸癌的經肛TME手術。腹腔鏡下直腸癌治療的優越性已經得到證實。但技術上仍然有挑戰，由于直腸切除的設備的局限，相對來說，直腸切斷的設備仍然是“笨拙”的，單單利用這些器械將直腸切斷仍是困難的。再加上骨盆、有限的空間實施雙吻合器技術有其局限性。僅靠醫生手術水平的提高仍然不能克服這一困難，這種情況下完成TME以及清晰的遠端切緣可能較為困難，且易導致局部復發。使用經肛經腹入路在直腸切除可以在最初階段即確定直腸的下切緣。最近的報道證實了其較好的技術可能性。TAMIS-TME使用TATA相似的技術，此時的直腸切除使用自下而上的相反的順序。TAMIS-TME提供了一個很有價值可供選擇的方法。特別是對于肥胖、骨盆狹窄的低位直腸癌患者。最初的嘗試發現即使是那些經腹TME有困難的患者，TAMIS-TME也提供很好的手術視野。Atallah等［1］首次報道了40例經腹經肛門聯合全直腸系膜切除術(abdominotransanal TME)。2012年中國東莞發表了第一例完全的經肛TME。Leroy等［2-3］隨即發表了一系列文章。并將此手術將此手術稱為”無疤痕經肛TME”(no scar transanal TME)。雖然，預期這種手術的廣闊發展前景為時過早，但這種自下而上的分離對于很多醫生來說可能是顛覆性的。雖然這種手術還沒有固定的名稱，我們暫且稱為經肛門的直腸全系膜切除術。

TAMIS-TME技術適用于單純腹腔操作有困難的直腸手術。包括腫瘤下緣距離肛緣小于5cm不適合局部切除的患者。手術可以是吻合的手術或不行吻合的手術。對于腹會陰聯合切除術，這一手術原則上也是適合的。但對于擴大性的APR或者柱狀切除不適合。但這種擴大的解除存在爭論。優先考慮TAMIS-TME的情況包括:男性;局部進展直腸癌下緣距離肛緣小于5 cm;狹窄或深在的骨盆;肥胖患者或BMI＞30 kg/m2;前列腺肥大;腫瘤直徑大于4 cm。雖然上述幾點是其理想適應癥，但根據醫生的經驗可選擇中位直腸癌有不利的解剖和病理因素的患者。這種技術可用于良性病變，例如潰瘍性結腸炎的全結腸切除或者復雜的直腸陰道瘺手術。

總之，TAMIS-TME是一個可行的直腸切除的方式。在某種意義上TAMIS-TME不是一種NOTES手術。不管如何這種理念的改變確實是革命性的。結合經肛入路、使用經肛經直腸充氣、從下方沿直腸系膜直接分離“holy plane”。這三者結合有望解決直腸癌手術的很多棘手問題。特別是處理肥胖狹窄骨盆的直腸癌患者。這種特殊的患者對外科醫生是一種挑戰。TAMIS-TME有望彌補這一阿喀琉斯之踝。但是需要更多的RCT研究證實這種手術的效果。

李會晨，付文政，張錫朋．經肛門全直腸系膜切除術治療低位直腸癌［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2014，3(2):141-142．