腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉管理

牛敏 耿立成

腹腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等[1]優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在婦科、膽囊、結(jié)直腸癌等多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。結(jié)直腸癌患者因體質(zhì)較差，對手術(shù)的耐受性不佳，加上腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)間較長及特殊的體位要求，對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生一定影響，同時(shí)二氧化碳吸收入血，造成患者體內(nèi)酸堿平衡紊亂，給手術(shù)和麻醉帶來風(fēng)險(xiǎn)。因此腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的麻醉有頗多不同之處，現(xiàn)就腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉管理做一綜述。

一、腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對機(jī)體的影響

(一)CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響

腹腔鏡手術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧故垢箖?nèi)壓增加，導(dǎo)致膈肌向頭端移位，胸腔內(nèi)壓力增高，氣道壓增加。腹內(nèi)壓越高，氣道壓也越高，可致肺順應(yīng)性降低，肺阻力明顯上升，通氣功能明顯下降[2]。同時(shí)潮氣量及肺泡通氣量降低，肺泡無效腔量增大，易引起低氧和高二氧化碳血癥。CO2氣腹時(shí)，腹膜吸收CO2使CO2進(jìn)入血液，動(dòng)脈血CO2不斷升高，直到氣腹結(jié)束[3]。腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)需頭低足高位，腹腔內(nèi)臟器官對肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部；而重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，可導(dǎo)致通氣血流比例失衡。

氣道壓峰值是產(chǎn)生潮氣量的直接動(dòng)力，可用于克服氣道的粘性阻力和胸廓的彈性阻力，是呼吸機(jī)送氣過程中的最高動(dòng)力，但較高的氣道壓力也可能導(dǎo)致肺的氣壓傷，一般認(rèn)為氣道峰壓過高與肺損傷直接相關(guān)[4]。但有研究表明，腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后呼吸功能的影響明顯小于開腹手術(shù)；并且開腹手術(shù)術(shù)后血氧飽和度明顯降低，呼吸功能恢復(fù)的時(shí)間明顯延長，這說明腹腔鏡手術(shù)術(shù)后肺功能的損害小于開腹手術(shù)[5]。

(二)CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響

二氧化碳?xì)飧箷r(shí)，當(dāng)氣腹壓力較小，低于10 mmHg時(shí)，下腔靜脈及腹腔內(nèi)血管受壓，靜脈回心血量增加，中心靜脈壓及肺小動(dòng)脈楔壓升高，心排出量增加，同時(shí)外周血管阻力增加，平均動(dòng)脈壓升高。當(dāng)氣腹壓力升高，大于20 mmHg時(shí)，下腔靜脈及腹腔內(nèi)血管回流受阻，中心靜脈壓及肺小動(dòng)脈楔壓降低，肺排出量減少，但由于周圍動(dòng)脈系統(tǒng)受壓，因此平均動(dòng)脈壓升高或無明顯變化。

頭高腳低位時(shí)，下肢回流總量增加，導(dǎo)致回心血量進(jìn)一步增加，有研究發(fā)現(xiàn)，在400的頭低腳高位時(shí)，HR、MAP、CVP、SpO2、潮氣量、順應(yīng)性等參數(shù)變化均在臨床接受范圍內(nèi)[6]。

二氧化碳吸收入血導(dǎo)致的高碳酸血癥有直接的抑制心肌和擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，還有間接的增加交感神經(jīng)張力，使兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加的作用。輕度高碳酸血癥時(shí)，收縮壓、心率及心輸出量顯著增加；重度高碳酸血癥會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過緩和低血壓。

(三)CO2氣腹對腦血流的影響

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)的高碳酸血癥以及頭低足高位使腦血管擴(kuò)張，腦灌注增加，回流減少，引起顱內(nèi)壓增高。但左右腦的局部氧飽和度在頭低位特別是氣腹時(shí)會(huì)降低，因此較長時(shí)間頭低腳高位對老年人和有心腦血管疾患者有一定風(fēng)險(xiǎn)[7]。

(四)CO2氣腹對腎功能的影響

腹內(nèi)壓增加壓迫腎血管，同時(shí)交感神經(jīng)興奮，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降。因此CO2氣腹期間腎總血流量、腎皮質(zhì)血流量以及腎小球?yàn)V過率均下降。有研究證實(shí)術(shù)前腎功能水平、氣腹壓力及氣腹持續(xù)時(shí)間等因素與腎功能降低幅度有關(guān)[8]。

二、腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)麻醉方式的選擇

(一)椎管內(nèi)麻醉

腹腔鏡手術(shù)對麻醉深度、肌肉松弛程度、手術(shù)過程平穩(wěn)度、術(shù)野清晰度、患者安靜狀態(tài)等都有要求，并且盡量減輕人工氣腹對呼吸、循環(huán)的影響，保持心肺功能不受影響，保證患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)[9-10]。椎管內(nèi)麻醉可使胸腹段神經(jīng)阻滯，引起胸腹式呼吸減弱，潮氣量下降，患者SPO2下降，PETCO2上升[11]。因此以往認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉不能滿足手術(shù)要求或不能保證患者術(shù)中安全。但也有研究表明，椎管內(nèi)麻醉的麻醉效果和肌肉松弛程度均能滿足手術(shù)需要，并且生理影響小，對患者術(shù)后的疼痛治療效果良好[12]。椎管內(nèi)麻醉對手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)有較好的抑制作用。

(二)全身麻醉

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)大多采用全身麻醉，全身麻醉能消除手術(shù)過程中患者的不適和恐懼，使手術(shù)更加順利。由于全身麻醉僅抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素、腎上腺素分泌增加[13]，因此全身麻醉時(shí)患者血壓、心率波動(dòng)較大。有研究認(rèn)為，腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥可能為兒茶酚胺分泌增加的原因[14]。

全麻時(shí)需氣管插管，有很好保護(hù)氣道的作用，防止因腹腔膨脹、腸道牽拉、體位變動(dòng)而導(dǎo)致的反流誤吸[15]，保證呼吸道通暢，供氧充足。近年來喉罩在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用增多，喉罩對患者損傷刺激小，且使用方便；但是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)高腹內(nèi)壓和術(shù)中的頭低腳高位易使喉罩漏氣，術(shù)中管理困難，危險(xiǎn)性增加。

(三)全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉

全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉能綜合兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)，椎管內(nèi)麻醉能阻斷手術(shù)區(qū)域大多數(shù)的交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，同時(shí)使疼痛主要傳入途徑被阻斷，大大減弱了疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻所抑制[16]，更好抑制了應(yīng)激反應(yīng)。復(fù)合麻醉時(shí)由于椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉都有一定的鎮(zhèn)痛和肌松作用，因此二者用藥量均減少。且術(shù)中呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量好，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。

復(fù)合麻醉效果確切，可根據(jù)手術(shù)要求靈活掌握全麻或椎管內(nèi)阻滯的用藥量，減輕了麻醉藥對呼吸循環(huán)功能的抑制，使患者早蘇醒、拔管。全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，循環(huán)功能比較穩(wěn)定，有助于減少心肌耗氧量，改善心臟血流分布[17]，使長時(shí)間氣腹手術(shù)患者更加安全。

三、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡手術(shù)雖比開腹手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷小，但仍有一定損失。目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是患者自控鎮(zhèn)痛，分為硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛兩種。采用自控鎮(zhèn)痛患者可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整用藥量，能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率較高，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可出現(xiàn)低血壓、硬膜外導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，因此患者自控鎮(zhèn)痛期間應(yīng)做好嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理患者的不良反應(yīng)。

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