結直腸癌合并糖尿病的圍手術期治療的進展

趙禹博 王錫山

根據國際糖尿病聯盟2013年的最新統計[1]，全球糖尿病患者人數已達3.82億，我國糖尿病的患病人數約為9840萬，居全球首位。預計到2035年中國的糖尿病患病人數將達到1.43億，仍然居于全球首位。糖尿病不僅可以導致動脈硬化及微血管病變，而且被認為是多種腫瘤的高危因素。就結直腸癌而言，糖尿病患者比非糖尿病患者的患病風險要高出30%[2]，另一方面如何控制結直腸癌合并糖尿病患者的圍手術期血糖，減少術后并發癥的發生，仍是臨床上比較棘手的問題[3-4]。

一、糖尿病對結直腸癌患者手術的影響

合并有糖尿病的結直腸癌患者由于體內葡萄糖代謝障礙而導致脂肪分解加速、血脂增高及血液存在高凝狀態，同時由于體內惡性腫瘤的存在，患者血栓和心肌梗死等高危疾病的發生風險明顯提高[5]。同時，糖尿病患者常合并有心、腦血管等部位的慢性并發癥，并且此類患者往往體質較差，對應激反應耐受較差，其手術風險明顯高于非糖尿病患者[6]。結直腸癌圍手術期并發癥中，感染的發生率與糖尿病有密切的關系[7]。糖尿病患者術后總感染率高達26%，其中單純的切口感染率為9.5%～13.9%，嚴重影響術后恢復。原因主要是由于糖尿病導致機體內各種的物質代謝異常，腫瘤組織生長使機體分解代謝亢進，蛋白質合成不足而使體內的抗體、補體等濃度下降，微血管結構異常導致其屏障作用受到破壞，同時，胰島素抵抗和胰島素作用不足，使得高胰島素血癥加重，高濃度的葡萄糖更加促進各種病原微生物的生長[8]。因此部分學者也認為高胰島素血癥是連接糖尿病與結直腸癌的橋梁[9]。

二、合并糖尿病的結直腸癌患者的圍手術期處理

糖尿病可增加結直腸癌手術圍術期并發癥的發生率，直接影響患者預后，因此，圍手術期的血糖控制可以減少心血管相關并發癥和病死率，同時還可以改善預后[5]。

首先，合并糖尿病的結直腸癌患者除常規的術前檢查外，需要明確其糖尿病的程度和控制狀況，以及全身狀態，是否有糖尿病相關并發癥，應保持對每日血糖的監測，并針對血糖控制不良的患者予以糾正，做好相應的術前評估。大部分患者就診時已常規應用口服降糖藥物，或使用胰島素治療，建議術前2～3 d停用，進行術前腸道準備的同時，根據患者血糖監測結果調整藥物劑量，當前普遍認為，如果術前平均血糖大于11.1 mmol/L，術后并發癥會明顯升高[10]，術前血糖值一般控制在8.0±0.5 mmol/L為佳，既能保證組織功能，又防止低血糖發生[11]。

其次，就術中管理而言，麻醉方式的選擇應以對患者生理干擾小、效果好、蘇醒后并發癥少為原則，因此多選用連續硬膜外阻滯麻醉而避免使用全身麻醉。全身麻醉所產生的應激反應可能導致患者高血糖而引起血漿滲透壓增高、脫水及酮癥酸中毒，且低血糖往往因表現不明顯而不能及時發現并給予相應處理[12]。在手術方式的選擇上，選擇盡可能縮短手術時間且創傷較小的手術方式。目前，腹腔鏡下結直腸癌微創手術具有對人體生理影響小、免疫抑制及炎癥反應輕等諸多優點[13-15]，因此在選擇術式時可優先考慮。結直腸癌患者術前常規禁食可導致患者碳水化合物攝入不足，消耗增加，術中應常規補充葡萄糖，同時給予短效胰島素控制血糖，目前常采取雙通道方法，其一給予短效胰島素和生理鹽水輸入或泵入，其二給予葡萄糖營養支持[16]，手術所導致的創傷使患者機體處于應激狀態，出現糖代謝紊亂的狀態，因此，術中應給予血糖檢測與控制，目前認為術中血糖值控制在6.8～11.2 mmol/L為最佳水平[17]，術中保持血糖維持在此水平以利于患者平穩度過手術階段。

另外，結直腸癌合并糖尿病患者的術后血糖控制因為可降低切口的感染、吻合口瘺、切口裂開等相關并發癥發生率而顯得至關重要。結直腸癌手術較其他外科手術具有一定的特殊性，需較長時間的全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)，因此術后應密切監測血糖等相關指標。保證輸注TPN時糖尿病患者血糖值至少不超過14 mmol/L，待患者恢復正常飲食后，停用胰島素或減量，改為口服降糖藥。術后早期一般使用靜脈輸注胰島素以控制血糖。最近的研究顯示，在輸注方式上，胰島素經靜脈泵同步輸注的效果明顯優于胰島素加入全合一營養袋內[18]。采用經靜脈泵同步輸注胰島素的同時根據血糖結果及時調節，能有效避免胰島素在輸液袋內的吸附和洗脫作用，也不會出現皮下注射時出現的蓄積作用，避免一過性低血糖的發生。在胰島素的劑量上，胰島素強化治療(intensive insulin treatment,IIT)是指每日多次胰島素皮下注射治療或胰島素泵注射的治療模式[19]。是針對傳統常規治療所提出的新的血糖控制方式，然而IIT雖然能降低ICU患者由高血糖狀態引起的各種并發癥發生率及死亡率[20]，但同時需要注意由IIT所致的低血糖，且由于相關實驗均在ICU中進行，尚缺乏IIT在普通病房結直腸癌手術患者的臨床實驗，同時IIT對患者的預后是否有改善在此實驗中并未有很好的證明，因此其結果有待進一步研究。術后補液策略同樣是術后控制血糖的重要環節，在此方面，有研究提出[21-22]術后限制補液策略可以促進結直腸癌患者術后早期康復。臨床回顧性分析也證實了術后限制補液策略，可以降低伴糖尿病的結直腸癌患者術后并發癥的發生率，且術后首次排氣的時間和下床活動的時間上明顯早于常規補液組，有利于患者的康復[23]。

當前結直腸癌合并糖尿病的圍術期處理仍然存在值得研究的問題。目前，尚缺乏明確的血糖控制目標。且胰島素強化治療(IIT)及術后限制補液領域均存在爭議，缺乏更多的臨床實驗的佐證，對于糖尿病患者結直腸癌術后恢復情況還缺乏相應特異性的檢查指標，需要進一步臨床研究來證實。糖尿病對結直腸癌手術的預后的影響，也同樣存在爭議。有研究認為糖尿病并不改變結直腸癌患者的預后，并且糖尿病在結直腸癌發展與轉歸的作用尚需進一步研究[24]，一些研究者證明糖尿病并不影響短期生存率和腫瘤特異性生存率[25]，相反，國外也有一些學者認為糖尿病與結直腸癌患者的復發風險增加有關，糖尿病對結直腸癌的預后產生消極的影響[26]，伴有糖尿病的II期高危以及III期的結腸癌患者的死亡及復發率顯著增高[27]。

綜上所述，對于并發糖尿病的結直腸癌患者，在圍手術期對于糖尿病的防治和監測都有著十分重要的作用，盡管糖尿病對結直腸癌的預后影響還存在著很多爭議需要進一步的研究來證實，但是其與圍手術期的并發癥有著密切關系。從術前、術中和術后給予相應的處置，不但能提高患者的生存質量，而且可以降低手術風險，減少圍手術期并發癥的發生。

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