直腸黏膜切除肌層折疊縫合術是治療直腸脫垂的良好選擇

李會晨 張錫朋

直腸脫垂雖然不是常見疾病但患者十分痛苦，常伴有便秘和肛門失禁。雖然有200余種手術方式治療直腸脫垂，但是沒有一種方式是完美的。直腸黏膜切除肌層折疊縫合術(亦稱Delorme術)首次由法國的Delorme描述。同腹部手術比較，會陰途徑的手術安全簡單，但是一些報道指出經會陰手術有較高的復發率(5%～22%)，使這一手術不能作為直腸脫垂的常規手術[1]。

一、病因病理

1912年Moschcowitz提出滑動疝理論，認為盆底筋膜的缺損造成了直腸脫垂，并描述了通過荷包縫合消滅Douglas窩治療直腸脫垂的方法，但復發率高達80%。1968年Broden和Snellman對Moschcowitz的理論提出質疑，并提出環形腸套迭理論，而且通過X線攝影術證實了這一理論。目前這一理論已被國內外學者普遍接受。我國黃乃健[1]的脫垂返折溝理論是一個對直腸脫垂的機制的很好補充，也是硬化劑治療的很好的理論根據。

二、外科治療發展和分類

直腸脫垂的處理通常是作手術治療，手術方法有多種，分為經會陰手術和經腹會陰手術兩類。而經會陰手術主要是Delorme手術和Altemeier手術。經腹手術主要是切除、固定手術(包括縫合或補片固定)。

(一)經會陰手術

經會陰手術在19世紀末開始應用，Madoff等[2]認為Douglas窩過深是引起直腸脫垂的原因，所以用荷包縫合消滅Douglas窩的方法治療直腸脫垂、結果復發率多達80%。因而認為經腹手術是不安全的。

1891年Madoff[2]第一個應用肛管環縮術治療直腸脫垂。其優點是簡便易行，可重復性，而且在局麻下就可以完成。但肛管環縮術不能治愈疾病本身，只能防止直腸脫垂。但鑒于肛管環縮術治療直腸脫垂復發率高達20%～60%，以及會導致糞便嵌塞，所以現在臨床已很少應用，僅用于身體衰弱和麻醉高風險的患者。

1889年Mikulicz[3]第一個報道經會陰直腸乙狀結腸切除術治療直腸脫垂，該手術方法在20世紀60年代由Altemeier和同事重新推廣應用，其原理是通過吻合口周圍的纖維化作用使結腸固定于骶骨，同時防止了便秘和腸扭轉的發生。現在經會陰直腸乙狀結腸切除治療直腸脫垂的方法已在一些醫療中心被普遍應用。

1900年Delorme[2]報道粘膜袖套式切除(Delorme’s手術)治療直腸脫垂。該手術不切除脫垂腸壁，僅剝離切除粘膜層，然后將直腸和乙狀結腸漿肌層折疊縫合，再復位到提肛肌上方。文獻報告的復發率為0～32%，該手術在英國開展普遍，而在美國卻很少應用。Watts和Thompoon[4]報告應用Delorme手術治療全層直腸脫垂113例，復發率27%，術后便秘和肛門失禁顯著改善。

(二)經腹手術

經腹手術包括直腸固定術、結腸直腸切除術或將兩者結合起來。1939年Pemberton和Stalker[2]第一個描述了直腸固定術治療直腸脫垂的方法。手術過程包括直腸完全游離后將直腸固定于骶骨，現在大多數外科醫師應用假體材料幫助固定直腸，其中1952年Ripstein手術(前位直腸懸吊術)是直腸固定術中最常用的方法之一，該術式的主要缺點是會引起術后便秘。后來又有Ivalon海綿進行后位懸吊術(Wells手術)。Cutait第一個主張直接縫合直腸固定術(Suture rectopexy)。一些學者認為單獨行直接縫合固定術就足夠了，而且能達到同樣的0～4%的低復發率[2]。

經腹直腸乙狀結腸切除術治療的原理是切除多余的乙狀結腸，使結腸變直，減少左側結腸的活動度，從而減少扭轉和套迭的機會，吻合口周圍的纖維化形成使直腸固定于骶骨，該手術簡便易行，而且復發率相當低，其缺點主要是可能會引起肛門自制功能減退。如伴有嚴重的結腸慢運輸型便秘而無出口梗阻型便秘，一些學者主張在慎重選擇病例的基礎上作次全結腸切除，也獲得較好的效果。

1969年Frykman和Goldberg[5]報道乙狀結腸切除直腸固定術(Resection and rectopexy)治療直腸脫垂。現在應用結腸切除術結合直腸固定術較普遍，利用了結腸切除術的優點，避免了單獨行直腸固定術的缺點，特別是與直腸固定術有關的便秘。文獻報告其復發率為2%～8%。

經腔鏡切除直腸固定術(Laparoscopic rectopexy)代表了直腸脫垂外科治療的最新進展，與開放手術相比，腔鏡下修補術具有易操作、痛苦輕、疤痕小，住院時間短以及活動早等優點，但目前還缺少足夠的數據來評價術后長期的復發率和肛門功能，不過腔鏡下的直腸脫垂修補可能代表了未來手術的發展趨勢和前景，值得進一步研究[6]。

三、治療的選擇

直腸脫垂外科治療從Thiersch肛管環縮術發展到目前的經腔鏡直腸固定術，對外科醫師來說，選擇適當的手術方法仍然是一個問題，對于年輕人和合適的伴有顯著便秘史的患者，多數學者主張做經腹結腸切除直腸固定術或腔鏡輔助下的結腸切除直腸固定術(Laparoscopically-assisted resection rectopexy)；而對老年和高危的患者，適合行Delorme’s手術或經會陰直腸乙狀結腸切除手術(Perineal rectosigmoidectomy),如伴有肛門失禁，再加上提肛肌成形術或Parks肛后修補術，重建肛直角，以利肛門功能的恢復，防止復發。一種理想的外科技術不僅要簡便易行，復發率低，并發癥少，而且還要考慮恢復與直腸脫垂有關的肛門功能。

直腸脫垂的術式選擇在不同的國家和不同的時代有很大的不同。英國,上世紀60年代到90年代大多選擇經腹直腸固定。但是到上世紀90年代，英國的肛腸醫生大多選擇Delorme手術[7]。美國對于成年人常選用Ripstein直腸固定、直腸切除固定或Altemeier術[8]。而國內比較特殊。以黃乃健為突出表現的硬化劑注射取得很好的療效，在日本目前也廣泛采用。這和西方多選擇Delorme手術或Altemeier手術有很大的區別。

面對這么多的術式，目前主流的手術可以簡化成以上重點提到的4-6種方法。硬化劑注射、Delorme手術、Thiersch、Altemeier術、直腸固定術和直腸切除術。那么這么多種手術如何選擇，有沒有最佳的治療方式。

但鑒于肛管環縮術治療直腸脫垂復發率高達20%～60%，以及會導致糞便嵌塞，所以現在臨床已很少應用，僅用于身體衰弱和麻醉高風險的患者。注射法現在開展較多，數多學者認為適合輕度或體弱患者。但黃乃健等報道中重度病例也有很好的療效。Delorme手術為小手術、對全身影響小、功能良好、但有“高”復發率。2年復發率20%,80%控便良好[9]。

經會陰直腸乙狀結腸切除術(Altemeir術)，有著Delorme手術類似的特征，手術看起來復雜些，實際操作卻簡單，但有時也有吻合口瘺的擔心[8]。腹部手術有開腹還是腹腔鏡手術的爭論，由于沒有足夠的樣本進行研究。尚沒有一種絕對的方式認為是最佳的選擇。

五、為什么選擇Delorme手術

大多數的報道經腹直腸固定術的復發率較Delorme手術低。而Delorme的術后復發率約為5%～20%[9]。在國外，其他的經會陰的手術也很流行。特別是改良的Altemeier手術(經會陰直腸乙狀結腸切除術)。其復發率為0～16%[10]。但是Altemeier手術有吻合口瘺和大便控制問題。近期Delorme手術在國內逐漸增多的趨勢。陳超文等[11]和洪洙等[12]最近的報道都有較好的療效。手術技術的提高，使這一手術更簡單、更受到外科醫生的青睞。而對于性功能的重視也使占主流的開腹手術受到挑戰。

Delorme手術失敗的原因常常是由于伴發會陰局部病變，如嚴重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、會陰下降或慢性便秘。不完全的粘膜切除或盆底缺陷使復發率增高。但是Delorme手術復發后可以再次行此種手術。

很多文獻報道顯示Delorme手術可以改善大便失禁，部分原因可能是停止因脫垂引起的粘膜滲出。文獻報道開腹直腸脫垂手術便秘出現率高達27%～47%[2]。直腸神經的損傷可能是出現便秘的部分原因。而Delorme手術不涉及神經損傷，因此Delorme手術適合便秘伴直腸內套疊的直腸脫垂患者。

六、Delorme手術的手術技巧

Delorme手術的適應癥大多數教科書也認為Delorme手術適合粘膜脫垂而不是全層脫垂。但根據我們的經驗，完全性直腸脫垂實施Delorme手術安全，復發率相對低。

蛛網膜下腔區域麻醉或全麻，全部采用截石位，1:200,000腎上腺素粘膜下注射。肛管周圍縫合6針牽引下固定于臀部皮膚利于暴露和縫合(有時用lonestar牽開器)。闌尾鉗夾持使脫垂暴露充分且不損傷粘膜造成不必要的出血，自齒狀線上方1 cm環形切開(有時T字形切開)粘膜和粘膜下層，袖套狀剝離，顯露直腸環形肌層,直到脫垂的頂點，剝離大約2倍左右的體外脫垂長度。2-0愛惜邦或薇喬縫線。縫合時先粘膜切緣進針，然后肌層折疊縫合4～5次，最后另一切緣出針完成一次吻合(暫不打結)，共約12針完成環狀縫合后將脫垂部分邊推入邊打結，或者上前、下、左、右各一針折疊縫合打結后將脫垂部分推入肛管，牽開器暴露后補充縫合8針(不用折疊)。肛管不填塞壓迫[12]。

總之，Delorme手術能夠治療直腸脫垂，手術風險低，并發癥少，而且顯著的改善便秘和便失禁。至少對于健康成人目前沒有最佳的選擇方案。縱觀英美不同時代的手術選擇，也許將來我們也向會陰部手術傾斜，因此Delorme手術應該是不錯的選擇。

[1] 黃乃健，趙絢德.直腸脫垂注射療法.山東醫刊，1962，2.

[2] Madoff RD，Mellgern A.One hundred years of rectal prolapse surgery.Dis Colon Rectum,1999,42:441-450.

[3] Mikulicz J.Zur operativen behandlung desprolapsus rectietcoli invaginati.Arch Klin Chir,1889,38:74-97.

[4] Watts AMI,Thompson MR.Evaluation of Delorme’s procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse.Br J Surg.2000.87:218-222.

[5] Frykman HM,Goldberg SM.The surgical treatment of rectal procidentia.Surg Gynecol Obstet,1969,129:1225-30.

[6] Poen AC,de Brauw M,Felt-Bersma RJ,et al.Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse.Clinical outcome and anorectal function test,Surg Endosc,1996,10:904-908.

[7] Berman IR,Harris MS,Rabeter MB.Delorme’s transrectal excision for internal rectal prolapse.Patient selection,technique,and three-year follow-up.Dis Colon Rectum,1990,33:573-580.

[8] Gopal C,Amshel AL,Eftaiha M,et al.Rectal procidentia in elderly and debilitated patients.Experience with the Altemeier procedure.Dis Colon Rectum,1984,27:376-381.

[9] Christensen J,Kirkegaard P.Delorme’s operation for complete rectal prolapse.Br J Surg,1981;68:537-538.

[10] Kimmins MH,Evetts BK,Isler J,et al.the Altemeier repair outpatient treatment of rectal prolapse.Dis Colon Rectum,2001,44:565-570.

[11] 陳朝文，張庚，閆長虹，等.Delorme手術治療25例直腸脫垂的療效分析.中華胃腸外科雜志,15(3):285-287.

[12] 洪洙,李會晨.Delorme手術治療治療直腸完全脫垂.中國肛腸病雜志,2013，12(3):122-134.