結直腸癌局部復發的外科治療

楊春康

目前，外科手術依然是可治愈結直腸癌的惟一手段。雖然外科治療水平有了長足進步，但結直腸癌的5年生存率仍無顯著提高。手術后腫瘤復發和轉移是導致結直腸癌治療失敗的主要原因。盡管近年來采用全直腸系膜切除手術提高了直腸癌根治率，但術后復發在臨床上仍很常見。就結直腸癌術后的局部復發來看，結腸癌的局部復發率為3.1%～25.6%；直腸癌局部復發率為4%～40%。而臨床上對結直腸癌局部復發的總體治療效果并不令人滿意，未經治療的局部復發患者生存期一般為3.5～13個月[1]。對術后局部復發爭取再次手術切除機會，依然是獲得治愈的關鍵。如何提高再次手術切除成功率也成為結直腸外科必須面對及解決的問題。

一、結直腸腫瘤局部復發的因素

直腸癌局部復發大多為單純性而不伴遠處播散；結腸癌則絕大多數為局部復發伴彌散性播散。

(一)手術操作的因素

1.遠端腸管切除長度：一提及局部復發，人們的第一個反應往往是“手術不徹底”。如在直腸癌保肛手術后出現局部復發，常先歸罪于直腸遠端切除不夠，似乎犧牲肛門就能防止復發。研究已經表明[2]，直腸腫瘤遠端切除3 cm正常腸段已經足夠，因癌腫向遠端擴散的范圍極少大于2.5 cm，而大于2.5 cm者多屬分化不良的高惡性癌或Dukes’C期癌。2010版原衛生部關于大腸癌診治規范中規定遠切緣距離大于等于2.5 cm。

2.直腸系膜切除問題：Heald等反復強調，直腸根治性切除手術中降低局部復發率的關鍵在于一并切除全部直腸系膜(mesorectum)；據此原則，他們在12年中為152例直腸癌患者施行了根治性前切除術，其中42例遠端緣≤1 cm，術后無局部復發。

3.手術方式問題：關于直腸癌所選術式對局部復發的影響。文獻報道頗多矛盾，按多數學者的報道，無論是前切除還是腹會陰聯合切除，只要按標準的直腸全系膜切除術(TME)來操作，這兩種術式的局部復發率并無多大差異[3]。

4.腫瘤環周切緣問題：腫瘤外周切除范圍不足是造成殘留癌的另一因素。Qurike等[4]報告腫瘤外周切除殘留癌與切緣陰性的局部復發率分別為62%～94%與4%～6%，手術切緣與腫瘤浸潤邊緣之間的距離與復發率有極為密切的關系，當此距離小于1 mm時局部復發率高達80%，1 mm～3 mm時復發率為33.3%～43%，而距離大于4 mm時復發率明顯降低13%。

5.手術操作本身：手術操作導致局部復發是另一個重要而未被足夠重視的因素。例如手術時反復擠捏腫瘤而導致腫瘤細胞的播散，特別在進行鈍性分離時，這種危險性更大。術中應采用電刀進行分離，術野清晰，出血少，封閉毛細血管和淋巴管的斷端，減少癌細胞經此斷端進入血管和淋巴管的機會；同時電刀分離，高溫可殺死切口邊緣殘留的癌細胞，減少腫瘤的局部復發。手術時不謹慎造成腫瘤腸段破裂而使癌細胞直接播散于手術野，也是造成術后復發的禍根。

(二)與腫瘤相關的因素

預后隨腫瘤向腸壁外擴散的程度而惡化，因此腫瘤的浸潤程度肯定是一個重要的預后因素，腫瘤周圍淋巴結轉移數大于5～6個者，局部復發率和生存率均受影響；腫瘤的惡性程度也對預后有重大影響；直腸腫瘤距肛緣的距離對局部復發率有一定影響，小于6 cm者復發率高。其他影響復發的主要因素還有。(1)原發癌的部位：結腸由近向遠局部復發率逐漸增高，尤以直腸下段復發率最高，這可能與手術時腫瘤切除范圍和淋巴結清掃程度不夠有關。(2)存在血管、淋巴管的微浸潤。(3)腫瘤的浸潤深度。(4)腫瘤分期。(5)腫瘤的生長方式：外生型者僅為非外生型者的1/2[5-6]。

(三)患者本身的因素

直腸癌和結腸癌的局部復發率隨年齡升高而增多，50歲以上者比50歲以下者復發率高。但其原因尚不清楚;患者的年齡及體質狀況對結直腸癌術后復發會造成一定影響。手術耐受與體質成正相關，老年患者往往并存其他疾病，對手術方式選擇不無影響。

(四)術后是否輔助放化療也是局部復發的重要因素

二、結直腸癌局部復發的診斷

治療失敗的原因就是術后復發和轉移，更甚的是復發和轉移又未能早期發現和診斷，加上治療不及時或不恰當，以致本來有相當多病例可以再施行根治術或有效綜合治療而失去挽救機會。如何提高對結直腸癌術后復發和轉移的診治水平確實是我們臨床醫生面對的嚴峻挑戰。

(一)提高認識，加強術后隨診

一般認為術后3個月復查一次2年后半年一次,5年后一年一次。復查時應包括詢問癥狀、體檢、肝功能和血清癌胚抗原(CEA)檢測[7]、定期結腸鏡檢查(術后兩年內6個月或l2個月檢查一次，根據有無腺瘤而定，以后每3年復查一次)，也要有選擇地進行影像學檢查(包括X線檢查、CT、MRI，必要時行PET-CT檢查)[8-9]。

(二)充分利用現有的檢測手段以求早期診斷

重視患者主訴和體格檢查，定期檢測CEA，適當選擇影像學檢查以便確定復發轉移部位，真正確診有賴于細胞學或病理學檢查，內鏡與鋇劑灌腸。

(三)PET-CT在診斷中的作用

由于結直腸手術后解剖的改變，CT的診斷做不到原來手術前那樣準確和早期，有研究表明這時CT的敏感性只有53%，而FDG-PET的敏感性達93%。早期轉移的腹腔淋巴結由于體積小，CT也無法診斷出來。而FDG-PET對一些結構也表現為熱感如血管，腎臟，膀胱等影響了PET的診斷，而PET和CT的結合就可以解決這些矛盾，可以大大提高診斷率。PET-CT可以減低CT對局部復發診斷的假陽性率。

三、結直腸腫瘤局部復發的類型

局部復發可表現為腸管本身、腸旁組織、臨近器官浸潤及淋巴結轉移、腹膜種植等[10]，目前的分類方法有多種，常用的如：Guillem分類法；Yamada分類法；Suzuki分類法。筆者認為Guillem分類法易懂容易理解也比較實用。這個分類法主要是根據復發的部位和腫瘤浸潤的方向分為：軸向型(腫瘤沿腸管縱向生長，如吻合口復發)；前向型(腫瘤向前方浸潤生長)；后向型(腫瘤向后方浸潤生長，有的浸潤骶尾骨)；側壁型(腫瘤向兩側發展甚至浸潤骨盆側壁)。

認為腹壁復發的主要原因是直接污染，因此要強調細心手術，減少手術時腫瘤沾染傷口。另外，右半結腸癌比其他部位更易腹壁復發，腹壁復發最好的治療方法是手術切除，全切除手術并發癥少且半數患者可取得較好療效[11]。對既有腹壁復發，又有遠處轉移者，切除效果不佳，還需進行系統的化療。

四、結直腸癌局部復發的外科治療

結直腸癌術后復發能否再手術主要取決于兩個因素。一是復發病變的范圍和部位。通常局限的單發病變，再次手術切除的可能性大，不應輕易放棄之。二是患者的全身情況。

術前準確判斷局部復發病灶大小和浸潤程度對決定是否手術切除復發病灶、實施何種手術、聯合切除哪些臟器有著重要意義。由于結腸癌常能獲得較為廣泛的切除，故局部復發率低于直腸癌。但升結腸癌和降結腸癌，因所在腸段靠腹側壁、無漿膜，癌腫如穿透腸壁侵及腹壁肌層深處，易導致術后復發。對于結腸癌，不論是腸腔內或腸腔外的單純吻合口局部復發，再次手術切除的機會都較大，原則上，只要條件允許，應力爭再手術切除復發灶[12-13]。

直腸在腹膜返折以下無漿膜，腫瘤浸透腸壁后很容易向周圍組織浸潤，加之盆腔空隙狹小，手術操作不便，容易出現術后局部復發。

保肛術后局部復發病灶一般較孤立，單純吻合口局部復發的切除率較高，對這類病灶實行R0切除后5年生存率可達37%[14]。肛門指診可推動的吻合口及吻合口周圍復發的腫瘤，行腹會陰聯合切除就能達到切除復發腫瘤的效果。對局部復發腫瘤病灶的直徑小于5 cm的女性患者，常能達到治愈性切除使局部病變得到有效控制。

保肛術后或施行miles手術后的盆腔內復發，常有鄰近臟器和盆壁組織受侵，為保證切緣無殘留腫瘤，達到R0切除，有時需行鄰近臟器部分切除、全盆腔清掃術加后盆腔臟器切除術或全盆腔臟器切除術，甚至須行骶骨切除。達到R0切除的挽救性手術往往可以達到治愈性切除目的，其5年生存率可達27%～40%。

常見的側盆腔和后盆腔部位的復發腫瘤易早期固定，固定的復發腫瘤很少局限于某個很小的區域，多數累及骨性骨盆、骶骨和尾骨、非骨性骨盆等多個結構，這個解剖空間是扭曲的。單從R0手術的要求而言，此時就必須切除腫瘤浸潤的盆壁結構，特別是骶骨遠端，全盆切除加骶骨切除手術是合理的手術方式。經腹骶切除手術復雜，出血多，再手術切除難度和風險較大，術后并發癥發生率高。如不能保證肉眼切緣無殘留腫瘤組織時，應謹慎選擇廣泛切除和聯合臟器切除術式[15]。

盆腔復發腫瘤手術切除后的復發轉移以肺轉移和盆腔內復發為主(超過90%)[16]。直腸癌初次手術的方式、盆腔復發腫瘤的大小、有無臨床癥狀、癌胚抗原(CEA)水平和預后有關，最重要的預后因素是R0切除。

對于結直腸癌局部復發再手術，不論是單獨孤立的局部復發灶還是多個病灶或侵及周圍的組織器官，外科手術應強調的是病灶整塊切除和R0切除，這是提高治愈性切除率的關鍵。如難以達到上述目標，姑息性切除雖然在腫瘤治療效果上不及RO切除，但在復發病灶較大或導致梗阻、出血和穿孔時，也是外科治療應該選擇的，包括減瘤手術，對部分患者也是有積極治療作用的。

對不同患者手術方式的選擇，通過對局部復發的類型、復發腫瘤的生物學特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據腫瘤復發的部位和范圍，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣或是姑息性切除。總之，結直腸癌復發再手術應建立在治愈性切除、療效和手術風險的綜合評估基礎上。

盆腔復發腫瘤的禁忌證包括：出現盆腔以外的轉移(腦、肺、肝、骨、主動脈旁淋巴結、髂血管淋巴結)、復發腫瘤穿透骨皮質侵犯骨髓、合并單側或雙側腎盂積水、骶前神經痛、冰凍骨盆、單側下肢水腫以及其他常規的手術禁忌證。

五、結直腸局部復發的綜合治療

術后復發的再次手術R0切除率低，預后難以令人滿意。如何使結直腸癌復發病灶局限化，提高R0切除率，在此基礎上提高手術的根治性，正是外科所尋求的。新輔助化療和術前化放療成為實現這一目標的外科治療新模式。

新輔助化療是指在手術治療前給予的化療。目的在于控制、縮小腫瘤病灶，降低腫瘤分期，使不能切除的腫瘤變為可切除，提高治愈性手術切除率，減少復發率。近年來大量隨機對照研究結果顯示，5-FU/LV聯合伊立替康或奧沙利鉑可使有效率提高到39%～56%[17]。采用新輔助化療可使一些原來不能手術切除的復發病灶變為可切除。術前放療可以使局部復發病灶縮小，并減小腫瘤的浸潤范圍。術前放化療結合可防止手術切除引發的腫瘤增殖刺激，控制癌復發和轉移，對復發性結直腸癌采用術前聯合放化療，對50%以上的患者可起到降期作用，可提高再手術R0切除率和術后5年生存率，這是對進展期和復發性結直腸癌治療的一個新動向。對未接受放療的直腸癌局部復發患者，術前應接受50 Gy劑量的放射治療，同時持續滴注5-Fu，增加腫瘤細胞對放射線的敏感性。對已接受過放療的患者，術前放療總量為20 Gy,2.5 Gy/d，在放療后2 d～6 w時手術。于單純性局部復發病例，術前放療可使一些不能手術切除病例得到80%治愈性切除效果，3年生存率可達到82%，局部再復發率為18%[18]。

對于復發性局部癌腫和大部分原來不能切除的癌灶應用術前化療和放療后，可使60%～80%的患者由術前腫瘤不能切除變為能夠切除，并得到安全的切緣。經術前聯合化療和放療后獲得R0切除的患者，術后生存期可明顯延長。術后放療可降低局部再復發率，放療對改善患者疼痛癥狀是有效的。應用5-Fu的化療可增加腫瘤對放療的敏感性，且全身化療可減少遠處轉移的發生率。化療藥物的選用，應根據患者的個體素質和腫瘤生物學行為而定。如何早期判斷術前新輔助化放療對復發性結直腸癌的療效，是治療個體化、避免過度治療的基本保證之一，也是目前研究熱點。

當前對結直腸癌復發處理較為積極的方法是：只要條件允許，患者能耐受手術，應盡可能爭取再次手術切除，但最好是在化、放療保護及綜合治療情況下的再手術，不要盲目再手術。一旦發現術后復發、病灶邊界不清、浸潤范圍較廣、手術難以切除干凈時，就應該進行術前聯合化、放療，使其局限后再手術，從而提高手術切除成功率和術后生存率。要改善患者長期生存率，除了外科手術、放射治療、化療外，還應輔以生物治療。

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