糖尿病并發乳酸酸中毒一例

趙菲 劉翠宏 張亞南

(北京軍區北戴河療養院，066100)

·病例報告·

糖尿病并發乳酸酸中毒一例

趙菲 劉翠宏 張亞南

(北京軍區北戴河療養院，066100)

糖尿病并發癥；乳酸中毒；診療；護理

1 病例資料

患者，女，73歲，于9年前無明顯誘因出現乏力、視物模糊，就診于當地人民醫院，診斷為“糖尿病”，予飲食控制，間斷服用“消糖靈”(具體用法不詳)，空腹血糖控制在8～9 mmol/L。1個月前自行改為口服阿卡波糖2片，2次/d，二甲雙胍3～4片，1～2次/d，期間未監測血糖。1周前出現乏力加重，伴納差、惡心，無嘔吐，未予重視。3 d前上述癥狀加重，伴頭暈、嗜睡、惡心，嘔吐2次/d，均在進食后，為胃內容物，就診當地社區門診，予對癥處理及休息后未見明顯好轉。6 h前惡心、嘔吐再次加重，伴全身酸痛、持續性腹痛，休息后不能緩解，遂來我院就診。急診查血壓70/39 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，手指末梢血糖為15.1 mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮體(2＋)，予靜滴生理鹽水約1 600 mL，5%碳酸氫鈉125 mL，間斷予多巴胺升壓，血壓升至122/60 mmHg，以“糖尿病酮癥酸中毒、急性腎衰、低血容量性休克”收入我科。病程中無意識障礙、發熱、咳嗽、咳痰，無腹瀉、黑便。患者既往高血壓病史10年。

2 體格檢查

體溫不升，脈搏75次/min，呼吸25次/min，血壓109/43 mmHg，脈氧98%。意識模糊，煩躁不安，平臥位。雙側瞳孔等大正圓，直徑約6 mm，對光反射差；口唇無紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心率75次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無肌緊張，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常存在，4～6次/min。雙下肢無浮腫，生理反射正常存在，病理反射未引出。APACHEⅡ評分28分。

3 輔助檢查

急診血常規：白細胞16.65×109個/L，中性粒細胞75.6%，血紅蛋白108 g/L，紅細胞3.5×1012個/L，血細胞比容0.34 L/L，血小板281×109個/L；血氣分析：pH值6.767，二氧化碳總含量5 mmol/L，動脈血二氧化碳分壓10.8 mmHg，氧分壓148 mmHg，碳酸氫鹽(HCO3)1.6 mmol/L，堿剩余(BE)－30 mmol/L，血氧飽和度96%；血生化：尿素30.3 mmol/L，肌酐884 μmol/L，尿酸549 μmol/L，血糖16.06 mmol/L，鉀5.65 mmol/L，乳酸17.14 mmol/L；尿常規：酮體(2＋)，尿潛血(＋)，蛋白質(＋)，尿糖(3＋)。腹部彩超示膽囊壁欠光滑，雙腎血流欠豐富，肝脾未見明顯異常。X線腹部立位片未見異常。

4 診斷

①乳酸酸中毒。②糖尿病酮癥酸中毒。③低血容量性休克。④急性腎功能衰竭。⑤2型糖尿病。⑥高血壓3級。

5 治療方案

報病危，特級護理。血液凈化：行連續性床旁血液濾過，以清除乳酸和雙胍類藥物，糾正酸中毒、替代腎臟功能。補液：建立快速補液通路，補足血容量，以質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉及質量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖氯化鈉為主，第1個24 h總液體量宜達4 000～6 000 mL。胰島素治療：普通胰島素以4～6 U/h微量泵泵入，監測手指末梢血糖1次/2 h，根據血糖水平及時調整，降低血糖、減輕腦水腫。吸氧：予持續低流量吸氧(2 L/min)，改善缺氧，糾正酸中毒，如果患者呼吸困難或嘔吐頻繁，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸?；钛?、改善微循環：丹紅注射液30 mL，靜滴1次/d；抑酸、保護胃黏膜：奧美拉唑40 mg，靜滴1次/d。在糾正酸中毒的同時注意電解質失調，予氨基酸、脂肪乳、維生素等加強營養支持。復查血氣分析、糖尿病四項、電解質等；完善各項檢查。向患者家屬交代病情，糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的急性并發癥之一[1]，乳酸酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒，血乳酸大于4 mmol/L病死率極高，而該患者血乳酸17.14 mmol/L，病情兇險，隨時會因循環衰竭或多臟器功能衰竭死亡。

6 護理

特級護理，重癥監護，持續吸氧，禁食水，留置尿管。靜脈置管術的護理：①密切觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、滲液，有無膿性分泌物。②通過靜脈置管管路進行的任何治療，均要嚴格執行無菌操作。③防止導管脫出，導管完全脫出，可引起大量的失血，嚴重者可導致患者休克。④預防空氣栓塞，空氣栓塞是一種嚴重并發癥，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫漏[2]。糖尿病病人的護理：①心理護理。護士要經常與患者談心、交流[3]，尊重患者，理解患者，幫助患者樹立具有戰勝疾病的信心。②飲食控制。合理安排飲食是控制糖尿病的一個主要方面[4]。提供纖維素含量高的食物，如綠葉蔬菜、南瓜、山藥等。少食油膩煎炸及膽固醇高的食物。

7 結果

患者神志清楚，精神好，已能進食，但進食量不規律。查體：體溫37.1℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血壓126/48 mmHg，脈搏氧100%，手指末梢血糖波動在4.8～16.5 mmol/L。右股靜脈置管處固定良好，患者腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常存在，4次/min。雙下肢無浮腫?；瀼筒檠Ｒ帲喊准毎?.53×109個/L，中性粒細胞62.9%，血紅蛋白89 g/L，紅細胞2.81×1012個/L，血細胞比容0.25 L/L，血小板168×109個/L。生化：谷草轉氨酶69 IU/L，尿素25.0 mmol/L，肌酐325 μmol/L，尿酸276 μmol/L。尿常規：酮體(－)，尿潛血(＋)，蛋白質(－)，尿糖(＋)；紅細胞44個/μL；白細胞12個/μL，2個/HPF；細菌6.8個/μL，細菌(毫升)0.1個/mL。現患者病情平穩，乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、低血容量性休克已糾正，符合轉出條件，將患者轉入內分泌科繼續接受治療。

[1]李文耀，王金枝，魏艷麗，等.連續性高容量靜-靜脈血液濾過救治多種危重病癥并發重癥乳酸性酸中毒的臨床應用[J].菏澤醫學?？茖W校學報，2012，24(4)：3-4.

[2]于濤.重癥監護病房深靜脈置管的護理[J].按摩與康復醫學，2012，3(23)：123.

[3]王鳳芝，胡淑芝，汪琳.糖尿病護理總結[J].內蒙古醫藥，2010，29(20)：155-156.

[4]鐘俊.糖尿病護理幾點體會[J].中外醫療，2010，29(5)：149-150.

2013-12-02)

1005-619X(2014)03-0265-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.050