重癥肺炎患兒使用抗生素降階梯的臨床治療效果觀察

楊靜容

成都市新都區人民醫院兒科，四川成都 610500

小兒重癥肺炎主要是指除了具有肺部感染外，還累及其它肺外氣管，是臨床兒科常見病，具有病程重、易反復發作、治療難度大等特點，若不及時治療可能會危及小兒生命。重癥肺炎曾一度是嬰幼兒時期死亡的主要原因，近年來隨著臨床治療方法的不斷改善，其病死率已明顯下降。合理抗生素的應用在該病的治療中起到關鍵作用[1]。抗生素的降階梯療法是針對傳統升階梯治療采用的一種新型治療方法，其為嚴重細菌感染的治療提供了最佳治療方案，本文就抗生素降階梯療法在重癥肺炎患者中的應用進行觀察，并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華西附二院于2012年3月—2013年3月收治的重癥肺炎患兒60例，所有患兒臨床癥狀均表現為不同程度的高熱、咳嗽、氣促、呼吸頻率較快以及呼吸困難等，肺部聞及固定中小水泡音，所有患兒診斷均符合胡亞美等主編的《諸福棠實用兒科學》中的相關標準[2]。將所有患兒隨機分為兩組，觀察組和對照組，各30例，觀察組男 18例，女 12例，年齡 1～8歲，平均年齡（4.6±1.3）歲，疾病類型：社區獲得性肺炎16例，醫院獲得性肺炎4例，病變部位：單側肺部病變13例，雙側肺部病變17例；對照組男19例，女11例，年齡 1～7 歲，平均年齡（4.3±1.5）歲，疾病類型：社區獲得性肺炎17例，醫院獲得性肺炎3例，病變部位：單側肺部病變14例，雙側肺部病變16例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型以及病變部位等一般資料方面均無明顯差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒在入院后均積極給予綜合治療，包括祛痰、抗病毒、擴張支氣管、強心、利尿以及維持水電解質和酸堿平衡等，同時兩組患兒均行呼吸機輔助通氣治療，且所有患兒在治療前均采集痰液標本進行痰培養實驗。觀察組在上述治療的基礎上采用抗生素降階梯療法，具體方法為：首先選用抗菌譜最廣類抗生素—碳青霉烯類抗生素亞胺培南（進口藥品注冊證號：H20080070）或美羅培南（批準文號：國藥準字H20010249）進行抗感染治療，方法為靜脈滴注，劑量為10～20mg/kg，1次/8h，待患兒癥狀有所緩解后可改為1次/12h。治療72h后根據痰培養結果選擇有針對性的窄譜、低度、高敏抗生素。對照組在上述治療的基礎上采用常規抗生素治療，即升階梯療法，首先選用第三代頭孢菌素類藥物頭孢他啶（批準文號：國藥準字H20013075）治療，同樣行靜脈滴注，50 mg/kg，1次/12h，72 h后根據藥敏培養結果調整抗生素的應用。

1.3 觀察指標

首先對兩組患者治療有效情況以及死亡情況進行觀察，并對兩組患兒感染控制時間、機械通氣時間、ICU住院時間以及總住院時間等指標進行觀察比較，同時對兩組患兒在治療期間可能出現的不良反應進行觀察。

1.4 療效判定標準

顯效：患兒高熱、咳嗽、氣促以及呼吸困難等臨床癥狀、體征消失，實驗室以及病原學等檢查均恢復正常；有效：患兒高熱、咳嗽、氣促以及呼吸困難等臨床癥狀、體征明顯改善，實驗室以及病原學等檢查較治療前有所好轉；無效：用藥72 h后臨床癥狀無變化或甚至加重。以顯效和有效計算總有效率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療結局

兩組患兒經過積極有效治療，觀察組無一例患兒死亡，對照組 1例（3.33%）患兒應多器官功能衰竭死亡（χ2=3.218，P>0.05）。

2.2 療效比較

觀察組和對照組總有效率分別為86.7%、66.7%，兩組比較，觀察組總有效率明顯大于對照組，且差異具有統計學意義P<0.05，詳見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 觀察指標比較

對兩組患者感染控制時間、機械通氣時間、ICU住院時間以及總住院時間的比較，觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統計學意義P<0.05，詳見表2。

表2 兩組患者相關觀察指標比較[d，（±s）]

表2 兩組患者相關觀察指標比較[d，（±s）]

組別 感染控制時間機械通氣時間ICU住院時間 總住院時間觀察組對照組t P 8.9±1.8 14.3±2.2 11.345<0.05 4.5±2.1 6.9±1.7 8.547<0.05 10.8±2.3 16.5±2.4 11.028<0.05 19.5±3.9 26.3±5.6 13.698<0.05

2.3 不良反應

兩組患兒在治療期間均未見明顯不良，觀察組2例（6.67%）患兒出現了輕微惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的不良反應，對照組3例（10.0%）患兒出現了輕微惡心、嘔吐、腹痛和皮膚瘙癢的不良反應，當癥狀均較輕微，不影響治療，兩組不良反應發生率比較無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

急性肺炎是小兒時期的常見疾病，其發病原因主要有感染性、理化性、免疫性以及過敏、風濕病等引起的變態反應等，但是由各種微生物引起的感染性肺炎是臨床最常見致病因素。目前細菌性肺炎仍是最常見肺炎，且占各種肺炎類型的80%左右[3]。小兒重癥肺炎一直是臨床治療的難點，同時由于近年來各種抗生素濫用，導致菌群失調或病原菌發生耐藥性，若不及時控制，小兒重癥肺炎還易引發多器官功能衰竭而導致死亡，因此在小兒重癥肺炎的治療中，積極控制感染、正確選用抗生素治療治療的關鍵。常規抗生素的應用是采用逐步升級的治療方法，即先選用抗菌譜窄或二線抗生素給予應用，若患兒臨床癥狀無變化或治療效果不顯著，在改用高一級或廣譜抗生素的應用，因此這種方法有被稱為升階梯治療法。而從臨床相關資料來看，常規抗生素的治療方法往往會使患兒病情迅速進展，并可導致病情反復、持續性感染的存在，甚至出現耐藥菌等，因此療效并不理想。

而抗生素降階梯療法是近年來提出的一種經驗性搶救重癥感染性疾病的治療方案，其基本原則是要求在治療的初期即開始選用單一、廣譜、強效抗生素，以盡量覆蓋革蘭陰性菌與陽性菌所有可能引起的致病菌，以達到迅速控制感染的目的[4]，在用藥48～72h后病情已得到初步的控制，臨床癥狀也有所改善，此時有關細菌學檢測與藥敏結果也已明確，因此再根據藥敏結果選用更加針對性抗生素[5]。

在本組資料中，我們對觀察組患兒應用抗生素降階梯療法治療，結果顯示其治療總有效率明顯大于應用常規抗生素療法治療的對照組（P<0.05），且臨床癥狀改善情況、感染控制時間以及ICU住院時間等均明顯對照組（P<0.05），提示與常規抗生素治療方法相比，抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應用效果顯著，同時臨床有資料顯示，在重癥肺炎的治療早期若沒有使用強力殺菌藥物可能導致死亡率升高[6]。在本組資料中，觀察組無一例患兒死亡，對照組1例患兒死亡，盡管兩組死亡率無明顯差異（P>0.05），作者認為可能與病例較少有關，但也能在一定程度上說明抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應用價值。

重癥肺炎患兒往往是多菌的混合性感染，且具有一定的耐藥性，同時ICU觀察發現，致病菌多以革蘭陰性菌為主[7]，因此在治療方面宜選用第3代頭孢菌素類藥物或青霉烯類抗生素。在本組的資料中，我們首先選用青霉烯類抗生素，該類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的一類β-內酰胺抗生素，是臨床治療嚴重細菌感染的最主要抗菌藥物，同時從本組結果也可看出在重癥肺炎患兒的治療中效果顯著。同時值得一提的是，當細菌培養結果明確后，應及時更換窄譜抗生素，避免廣譜抗生素的長期應用，以免造成耐藥菌的出現，加大治療難度[8]。

總之，抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的應用效果顯著，對快速改善患兒臨床癥狀，快速控制感染、縮短住院時間、提高重癥肺炎患兒的治療水平，改善患兒預后具有重要意義，同時對合理抗生素的應用，避免更多耐藥菌株的出現也具有顯著作用，值得臨床推廣應用。

[1]蔡楚蘭.抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎患兒的臨床療效及安全性[J].吉林醫學，2013，34(18)：3596-3597.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：1199-1200.

[3]季娟，丁玉江，夏光進，等.抗生素降階梯療法治療重癥肺炎的效果觀察[J].檢驗醫學與臨床，2013，10(13)：1717-1718.

[4]程憲菊，杜慶順，王永志.抗生素降階梯治療慢性阻塞性肺病合并重癥肺炎的臨床觀察[J].中國醫藥指南，2013，11(33)：415-416.

[5]呂紅麗.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察 [J].吉林醫學，2013，15(27)：5551-5552.

[6]岑興鳴，姜玲，李曉莉.抗生素降階梯治療糖尿病合并重癥肺炎患者療效觀察[J].當代醫學，2011，14(22)：103-104.

[7]丘冰青，楊鳴，歐琳華，等.抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎療效觀察[J].當代醫學，2011，17(26)：131-132.

[8]覃紅艷，李萍.老年重癥肺炎抗生素降階梯治療的療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，13(8)：65-66.