脊柱腫瘤的手術(shù)治療分析

史相欽 馬虎升 孫彥鵬

河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽 471002

脊柱腫瘤屬于一種發(fā)病率比較低，病變類型非常復雜，早期的診斷工作困難的疾病，其引發(fā)的劇烈疼痛以及神經(jīng)功能損害嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，因此必須在臨床上引起足夠的重視。本研究選取了2012年1月—2012年6月來我院接受治療的200例脊柱腫瘤患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2012年6月來我院進行脊柱腫瘤手術(shù)治療的患者200例，其中男115例，女85例，年齡在14～55歲之間，平均年齡為36.7歲。患者的病程為4～32個月，平均病程為8個月。患者中有28例血管瘤，142例溶骨性轉(zhuǎn)移癌，30例骨髓瘤。轉(zhuǎn)移癌患者在術(shù)后的病理診斷包括4例肺癌轉(zhuǎn)移，3例乳腺癌轉(zhuǎn)移，3例肝癌轉(zhuǎn)移，3例胃腸癌轉(zhuǎn)移，其余的為來源不明的轉(zhuǎn)移癌。當中又包括162例行1個椎體，21例行2個椎體，17例行33.個椎體成形。胸椎的有112個椎體，腰椎的有124個椎體，骶椎的有10處，200個椎體為單側(cè)注射，48個椎體為雙側(cè)注射。另外有24例腰椎腫瘤在C型臂X光機下定位穿刺，另外的176例都在CT下進行定位。所有患者臨床癥狀都出現(xiàn)了腰背部疼痛，但是沒有出現(xiàn)明顯的神經(jīng)受損情況，都是接受保守治療沒有達到滿意效果情況下進行手術(shù)治療。通過X線、CT、MRI以及ECT顯示主要的病灶在T4～S2節(jié)段，當中又有124例出現(xiàn)了椎體后壁骨折或是遭到破壞的現(xiàn)象，并無椎管內(nèi)顯著占位。在進行手術(shù)以前通過影像學表現(xiàn)對患者病椎癥狀進行確定，出現(xiàn)惡性腫瘤的患者術(shù)后進行放療或化療。將患者分為觀察組100例與對照組100例，兩組患者一般資料對比無明顯差異，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

脊柱腫瘤的患病病程比較長，通常患者在早期會感覺腰酸背痛，隨著時間推移病情逐漸加重，腫瘤不斷對脊柱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫作用，會對腫瘤部位附近的神經(jīng)造成刺激的作用，患者容易出現(xiàn)四肢疼痛、乏力、麻木，抬頭困難、行走不易、頸椎疼痛，如果患者的頸、胸椎的脊髓被完全壓迫，那么嚴重的會造成損傷部位以下的全部癱瘓，喪失二便的功能[1]。如果患者腰部2平面以下受到壓迫，呈現(xiàn)的是馬尾綜合癥，而骶尾部腫瘤造成的神經(jīng)壓迫，會導致嚴重的后果，影響到患者下肢的靜脈回流。這就需要患者及時就診，如果就診較晚，就要進行腰腿疼的治療。在本研究中有110例出現(xiàn)不全截癱，而另外的90例則是合并完全性截癱。

1.3 影像學檢查

在200例患者中都對其進行MRI檢查，具備平掃和增強的效果。患者屬于良性腫瘤或者是腫瘤發(fā)生病變后，通過影像學檢查的表現(xiàn)為多成局限性膨脹，質(zhì)地很均勻，前后徑和橫徑都變大。轉(zhuǎn)到T1W1影像上的信號呈現(xiàn)不均勻的情況，但是破壞緣比較清楚，大多都有反應形成骨，通常來說骨皮質(zhì)比較完整或是受到壓迫后會形成骨殼。將其保存正常的骨髓信號于椎體的上下終板處或者是上下后角處。無椎旁軟組織以及由于皮質(zhì)損壞程度較輕而致使邊界清楚的瘤灶組織腫塊比較多，但其大部分都處于不斷均勻強化，不對椎間盤造成破壞。在MRI的影像學檢查過程中呈現(xiàn)較低的信號，有一小部分的腫瘤可以看清腫塊等。

而惡性腫瘤的影像學表現(xiàn)為：大多的呈現(xiàn)形式為不規(guī)則的破壞，成骨和融骨相互混合存在，邊界模糊，通過T1W1影像沒有正常的信號，只是由于少數(shù)的骨髓沒有被腫瘤取代，所以殘留邊界模糊無規(guī)則。因為腫瘤產(chǎn)生的效應會致使椎體的前后緣都向外隆起，不會侵犯椎間盤，而腫瘤的不斷生長則會對椎靜脈造成破壞，因此影像學呈現(xiàn)高信號，附近的軟組織出現(xiàn)不規(guī)則的腫塊。將其增強以后就形成了斑塊化，強化較快的地方在于腫瘤邊緣。在治療的后期階段，其密度會發(fā)生更大的變化，體現(xiàn)為更加不均勻[2]。

1.4 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組采用脊柱腫瘤手術(shù)治療，具體方法如下。

1.4.1 病變位置穿刺 讓患者采用俯臥位，通過椎弓根入路，如果是中上胸椎的則可以通過椎弓根外緣以及患者的肋骨之間進行穿刺，還可以通過椎間孔的下部以及肋骨之間進行穿刺。根據(jù)不同患者術(shù)前的CT檢查對其椎弓縱軸的傾斜角以及骨皮質(zhì)所在的穿刺點與正中線之間的距離，通過C型臂X光機或是CT對病椎進行定位掃描，由骨皮質(zhì)穿刺點以及椎弓根的縱軸確定穿刺入路，并在患者的皮膚上做好穿刺點的標志，保持水平面與穿刺針呈35°角，并沿著穿刺入路在局部進行麻醉，一直到皮質(zhì)骨膜以下，采用剪刀片將患者的皮膚刺破，經(jīng)過CT或是透視導引下到病椎椎體進行穿刺。

1.4.2 椎體靜脈造影 在進行活檢以后在椎體前中部出現(xiàn)病灶的位置置入穿刺針，同時將造影劑注入，如果造影劑在充盈狀態(tài)下處于椎體之內(nèi)，那么就證明獲取的位置比較滿意。如果椎體內(nèi)的靜脈以及穿刺針尖相同，而椎旁的靜脈叢或是椎管內(nèi)在短時間內(nèi)充盈，那么就要再次將穿刺針尖再深入穿刺。直到觀察到在椎體以外，特別是在椎管中造影劑顯示非常充盈的時候，就要及時對針尖的位置進行適當?shù)恼{(diào)整，預防出現(xiàn)滲漏的情況。

1.4.3 將灌注劑注入 將灌注劑調(diào)制成稀薄的糊狀，采用2.5 mL的注射筒裝入，并通過穿刺針逐漸緩慢地注射，當感到阻力明顯增大或是感知達到了椎體的邊緣時則停止。如果出現(xiàn)向硬膜外或是向椎間孔出現(xiàn)了滲漏的情況則必須馬上停止注射工作。有的時候灌注劑由于粘稠度太大，那么可以考慮用通針或是針芯在針筒內(nèi)緩慢地推入灌注劑，推入過程中對進針的深度要有嚴格的掌控，避免出現(xiàn)刺破椎體大血管的情況發(fā)生。針對單側(cè)患者椎體注射保持在3～7.5 mL之間，平均為5 mL，針對雙側(cè)患者每椎注射則保持在5～10 mL之間，平均為7 mL。再經(jīng)過CT掃描，知道正式患者椎管內(nèi)以及椎間孔內(nèi)無顯著的占位，那么才能讓患者在臥床4 h以后進行適當?shù)碾x床活動。

2 結(jié)果

表1 兩組患者CT檢查異常情況（例）

由表1可知，在本研究中，200例通過CT檢查的患者中有6例屬于5椎體滲漏，2例屬于椎體椎管內(nèi)滲漏少，4例屬于椎體椎旁滲漏，2例屬于椎間孔滲漏少，2例屬于靜脈充盈，其余的CT檢查沒有出現(xiàn)異常。

表2 患者疼痛持續(xù)情況（例）

由表2可知，觀察組持續(xù)疼痛時間明顯短于對照組，住院時間為（15.3±8.5）d，對照組為（18.2±7.9）d，對比有明顯差異（P＜0.05）。

對照組2例出現(xiàn)惡化情況，出現(xiàn)惡化的患者都屬于轉(zhuǎn)移癌，包括1例呈現(xiàn)心絞痛癥狀的患者術(shù)后并無顯著變化，其疼痛癥狀并不是由于轉(zhuǎn)移癌引起，還有1例屬于左股骨轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)了病理性的骨折現(xiàn)象，因而誘發(fā)了MODS，患者放棄治療。這2例患者在4天以后疼痛得到了緩解，體溫等各方面的情況都恢復了正常，并沒有出現(xiàn)其他的神經(jīng)損傷或是嚴重并發(fā)癥。其余的為癥狀得到緩解的患者，在對其進行半年時間的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血管瘤患者的疼痛基本得到了控制甚至消失，骨髓瘤疼痛患者的疼痛感也消失，另外轉(zhuǎn)移癌中只有1例出現(xiàn)緩解后加重的情況，經(jīng)過分析可能與椎體病變轉(zhuǎn)移有關，其余的轉(zhuǎn)移癌患者疼痛都得到緩解[3]，有上述可知，我院給予的治療整體上取得了較好的效果。

3 討論

脊柱腫瘤患者會伴有嚴重的疼痛感，因此止痛是臨床治療上的首要任務。在本研究中，觀察組經(jīng)脊柱腫瘤手術(shù)治療后，住院時間為（15.3±8.5）d，術(shù)后持續(xù)疼痛時間較短，這樣的治療效果與肖建德在其《脊柱腫瘤的手術(shù)治療》研究中結(jié)果相似。有資料顯示[4]，至少有70%以上的脊柱轉(zhuǎn)移癌以及骨髓瘤患者通過PVP術(shù)治療后的幾小時或幾天時間內(nèi)能夠有效減輕疼痛感，資料顯示PVP治療效果顯著。還有報告表示加入2 mL的注射液則可以有效加強強度，而胸椎的剛度重建通常需要注射4 mL，腰椎的則需要6 mL，但也有報告表示填充過多則有可能帶來剛度不均，降低穩(wěn)定性的影響。疼痛度的環(huán)節(jié)功效與填充的效率并不是正比的關系，特殊情況下填充不足反而能取得較好的臨床治療效果。觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時間少于對照組，說明脊柱腫瘤手術(shù)效果較好。

在脊柱腫瘤手術(shù)的應用中，PVP屬于一種比較安全可靠，療效較好的微創(chuàng)治療方式，其適應癥包括疼痛性脊柱血管瘤和脊柱惡性腫瘤，前者屬于無癥狀的良性病變，當疼痛引發(fā)時通常會采用放療的方式進行治療，但是卻比較容易引發(fā)并發(fā)癥，因此被PVP取代。而后者發(fā)生轉(zhuǎn)移時會引發(fā)劇烈的疼痛，具有多灶性的病變，大多數(shù)患者情況都比較差，所以很難進行腫瘤切除手術(shù)，放療也需要2周左右時間才能達到止痛的效果，而且還會對骨重建產(chǎn)生不好的影響，容易導致椎體塌陷。采用PVP可以對疼痛起到迅速的緩解作用，有效增強脊柱的強度，同時配以化療和放療，治療效果會大幅度提升。如果患者預期生存在6個月以內(nèi)而無法承受大手術(shù)，采用PVP對緩解疼痛和提高生活質(zhì)量也有所幫助。

預防并發(fā)癥的措施有以下幾點：①適應證要進行適當?shù)倪x擇，如果出現(xiàn)硬膜外壓迫等情況要預防滲漏，無必要則不采用PVP；②保證注射灌注劑的時候其呈現(xiàn)的是糊狀，注射劑太稀容易發(fā)生滲漏，還會導致靜脈的回流擴散，嚴重的引發(fā)肺栓塞；③穿刺針尖位置保證在椎體的前中部，先將靜脈造影注射，如果與椎體的靜脈保持相同，那么就可以迅速充盈，這個時候要將針尖繼續(xù)向前穿刺，椎體內(nèi)充盈為止；④充分運用先進的醫(yī)學設備，保證在影像學檢測下進行注射，如果出現(xiàn)灌注劑在靜脈回流等情況則要立即叫停，待其粘稠度得到增強后繼續(xù)注射，如果出現(xiàn)椎間孔或硬膜外滲漏的情況也必須叫停；⑤在灌注劑的填充量方面不應過于追求充盈[5]。

綜上所述，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的癌性患者看到了生存的希望，但手術(shù)作為最終的治療方法，意義重大，術(shù)前應該認真對患者進行綜合評估，制定合理有效的手術(shù)方案，有針對性地進行手術(shù)前后的綜合治療，才能提高手術(shù)的效果，有助于提高脊柱腫瘤外科診斷治療的效果，為患者提供更大的生存希望。

[1]肖嵩華,王巖,劉鄭生.椎體切除術(shù)治療脊柱腫瘤[J].解放軍醫(yī)學雜志,2011,28(7):644-645.

[2]崔后春.脊柱腫瘤的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2011,12(17):22-23.

[3]肖建德.脊柱腫瘤的手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2012,9(9):843-844.

[4]崔秋.脊柱腫瘤的手術(shù)治療及穩(wěn)定性重建[J].中國腫瘤臨床與康復,2012,11(9):28-29.

[5]傅晨.16例脊柱腫瘤的手術(shù)治療[J].第二節(jié)泛長江流域骨科新進展研討會暨上頸椎傷病新理論新技術(shù)學習班論文匯編,2011,21(2):21-23.

[6]劉俊賓.113例脊柱腫瘤的手術(shù)治療[J].西部醫(yī)學,2011,13(11):26-28.