放療后腋窩軟組織肉瘤一例并文獻復習

王 坤 王志堅

蒙城縣中醫院病理科，安徽毫州 233500

放療后軟組織肉瘤是放療中的一種十分少見的并發癥，術后易復發，需臨床隨訪（這里只是說需臨床隨訪）。筆者在外檢工作中遇1例乳腺浸潤性導管癌因腋窩淋巴結轉移而放療后發生的軟組織肉瘤，并結合文獻復習、探討其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷、治療和預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：患者女性，55歲，1999年1月因左乳無痛性腫塊漸增大1個月余入院。體檢示左乳外上象限可觸及一蠶豆大小的腫塊，質硬，不活動，邊界粘連不清；同側腋窩可觸及腫大的淋巴結，質硬。術中冰凍見一灰白、質硬腫塊，1.5cm×1.0cm×0.5cm。鏡檢：間質中見異型腺體浸潤，細胞大，核深染，異型明顯，核分裂象易查見，并查見脈管侵犯。病理診斷：左乳腺癌。

遂在本院行左乳腺癌改良根治術，術后病理診斷：左乳腺浸潤性導管癌，II級，腋窩淋巴結發現癌細胞轉移，5/15；免疫組化：ER++，PR++，cerbB-2+。術后患者進行常規化療+激素治療，同側腋窩接受一個療程放射治療，60Gy/30次，恢復情況良好。4個月前（2012年12月）患者自覺左腋窩可觸及一質硬腫塊，活動度差，漸長大。懷疑乳腺癌轉移收住入院，彩超示：左腋窩放射野見一4.4cm×3.0cm×2.9cm實質性低回聲包塊，血流信號豐富，考慮乳腺癌轉移。患者再次接受手術治療，切除病灶及周圍部分組織。術后11 d患者出院，隨訪4個月（電話隨訪），患者健在。

1.2 方法

手術標本經4%中性福爾馬林固定過夜，常規石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。采用免疫組化ElivisionTM plus法，所用抗體包括vimentin、S-100、SMA、desmin、CD68、CD34、CK（AE1/AE3）和 Ki-67均購自福州邁新生物技術有限開發公司。所有試劑操作步驟均按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 巨檢

灰白、灰黃組織3塊，長徑分別為2.0cm、4.5cm和6.5cm，切面灰白，質地韌，局部呈膠凍感，見：圖1。

圖1 腫瘤細胞呈梭形或星形，瘤細胞輕度異型，核深染，難見核分裂象，偶見假脂肪母細胞，間質內可見細長彎曲的弧形血管

2.2 鏡檢

腫瘤細胞呈多結節狀分布于黏液背景中，細胞呈梭形或星形，瘤細胞輕度異型，核深染，難見核分裂象，偶見假脂肪母細胞，間質內可見細長彎曲的弧形血管，見：圖2。

圖2 腫瘤細胞vimentin強陽性，ElivisionTM plus法

2.3 免疫表型

vimentin（++）、CD68（+），Ki-67 增殖指數約 50%～60%，SMA、desmin、S-100、CD34 和 CK 均（-）見：圖 3。

圖3 腫瘤細胞核增殖指數，約50%～60%，ElivisionTM plus法

2.4 病理診斷

左腋窩放療后黏液纖維肉瘤，中度惡性。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的和死亡人數最多的惡性腫瘤，手術、放療和化療等治療手段的綜合應用，大大提高了患者的生存期。放射治療是控制局部病變的主要治療手段，放射治療是許多惡性腫瘤的主要或輔助治療方法，但放射治療在殺傷惡性腫瘤細胞的同時，也會損害腫瘤周圍的正常細胞，從而引起一些嚴重的并發癥，如放射性壞死、放射性炎癥、放療誘發癌變以及誘發肉瘤變等。放射治療誘發肉瘤變是非特異性的，因此病理外檢診斷很重要。放療誘發的肉瘤中以骨肉瘤、纖維肉瘤以及惡性纖維組織細胞瘤最常見[1-2]。

3.1 臨床特點

黏液纖維肉瘤（myxofibrosarcoma，MFS）好發于中老年（年齡范圍為50～70歲），男性略多于女性。最常見部位是下肢、其次是上肢、軀干。腫瘤多位于皮下或深部軟組織內，表現為軟組織腫塊。臨床上常表現為局部緩慢生長的無痛性腫塊，可持續數年，因此就診時腫塊體積常常比較大，可伴有不同程度的出血和壞死。超聲和影像學檢查常提示占位性病變。

3.2 病理特征

腫塊多位于皮下組織內，呈多結節狀，切面呈膠凍狀，位于深部軟組織內的，體積常較大，并向周圍組織呈浸潤性生長。WHO認為黏液纖維肉瘤就是多形性的纖維母細胞惡性腫瘤，伴有不同程度的黏液樣基質和瘤細胞的異型性以及細長彎曲的弧形血管。根據黏液性區在腫瘤內所占的比例、腫瘤細胞的豐富程度、細胞異型性的大小以及核分裂象的多少，將黏液纖維肉瘤分為低度惡性、中度惡性和高度惡性[7]。低度惡性表現為細胞密度較低，呈梭形或星形，有一定異型性，無壞死。間質中可見纖細或弧線形的薄壁血管；中度惡性表現為細胞密度增高，異型性增大，并可見核分裂象，但無彌漫成片的實性區域；高度惡性的黏液纖維肉瘤，表現為細胞密度明顯增高，由排列致密的梭形細胞和多形性細胞組成，并見大量核分裂象，形態上類似惡性纖維組織細胞瘤或經典的纖維肉瘤，但仍可見低度惡性的MFS，兩者之間可有移行。免疫組化示瘤細胞多數表達vimentin，少數表達MSA或α-SMA。本例中 vimentin 強表達（++）、CD68 表達（+），Ki-67（+，約 50%～60%）SMA、desmin、S-100、CD34和CK均陰性表達，與文獻報道基本一致[8-11]。

3.2 診斷

結合文獻，放射治療誘發惡性腫瘤的診斷標準為：①惡性腫瘤必須發生在放射治療的原照射野內；②有相對較長的潛伏期，目前標準不統一，但大多數研究者認為至少在2年以上；③要經病理組織學證實；④放療前組織病理學和影像學均無已存在肉瘤的證據；⑤與原發腫瘤具有不同的組織學類型或有依據可排除轉移或復發的可能性。本例患者有明確的放療史；發生軟組織肉瘤的部位為左側腋窩，是左乳腺癌術后接受放療的放射野；潛伏期為放療后14年；組織學類型為中度惡性的黏液纖維肉瘤，與原發乳腺癌完全不同，并且全身其他部位無黏液纖維肉瘤原發病灶，所以診斷成立。

3.3 鑒別診斷

①低度惡性的纖維黏液樣肉瘤 （low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS）：MFS好發于中老年人，而LGFMS好發于青壯年；MFS中可見細長的弧形血管，間質內常含有黏液，無與黏液呈交替性分布的膠原區域，而LGFMS中無細長的弧形血管，且黏液區和膠原區相間排列；LGFMS中有特異性的FUS/CREB3L2融合性基因產生。②黏液型惡性纖維組織細胞瘤：有纖維組織細胞瘤特點，明顯的多形性，除梭形細胞外，還可有組織細胞、巨細胞以及黃色瘤細胞等；瘤細胞呈車輻狀排列且具有組織細胞的免疫表型的特點。③黏液性脂肪肉瘤：腫塊位置通常比較深，好發于中年人的大腿和腘窩，腫瘤內含有纖細分支狀或叢狀的血管網，瘤細胞的多形性和異型性均不明顯，可查見不同分化程度的脂母細胞，AB染色有助于鑒別腫瘤中的真假脂母細胞[3-4]。

3.4 治療與預后

MFS治療首選局部擴大切除。大多數MFS屬于低度惡性，復發率可達60%。如果在1年內復發，往往提示其預后不佳，轉移率為20%～25%。如果復發，惡性度往往會提高。位置較深，惡性程度較高的MFS可發生遠處轉移。本例患者術后隨訪4個月，目前尚健在。

[1]肖樹朋,肖平,黃健男,等.鼻咽癌放射后誘發肉瘤的研究進展[J].中國醫療前沿,2008,3(13):38-40.

[2]吳春，徐艷，石群立，等.放療后顱骨骨肉瘤臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志,2012，18(3):216-218.

[3]周曉紅,羅曉青.黏液纖維肉瘤3例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2013,27(5):546-548.

[4]黃曉赤，羅克，吳蓉宜，等.四肢軀干低度惡性纖維黏液肉瘤與黏液纖維肉瘤的臨床病理比較分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2009，25(2):167-169.

[5]王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學[M].北京：人民衛生出版社,2008:139-141.

[6]陳利娜，陳淮，曾慶思.肺原發性肉瘤樣癌多層螺旋CT表現分析[A];中華醫學會第十八次全國放射學學術會議論文匯編[C].2011.

[7]宋曉睛.肺類癌10例臨床特點分析并文獻復習[D].廣西醫科大學，2012.