房室同步心臟起搏對(duì)心室舒張、收縮功能及心律失常的影響

陳忠軍

簡陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川簡陽 641400

通過起搏器治療防止心功能不全已經(jīng)成為當(dāng)前已成為國內(nèi)外心臟起搏治療領(lǐng)域普遍追求的理想目標(biāo)。與非同步心室起搏相比，雙腔起搏器(心房同步心室起搏，VAT)能降低病竇綜合征患者與心力衰竭相關(guān)的住院次數(shù)和房顫發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[1]。2009年3月—2011年6月期間于筆者行雙腔起搏器安置的患者20例,現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們擬納入于2009年3月—2011年6月期間行心臟雙腔起搏器植入、符合要求的患者20例，其中男12例，女8例，年齡（65±7）歲。采用患者自身對(duì)照模式（intrapatient model），對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖及彩色M型超聲（M-mode），24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化及B型利鈉肽（BNP）酶聯(lián)免疫分析，分析雙腔起搏器工作方式對(duì)心功能影響程度及心律失常變化趨勢(shì)。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能測(cè)定 評(píng)價(jià)左心室的功能包括等容收縮期和射血期。①等容收縮期的指標(biāo)：(a)左室壓力上升最大速率（dp/dt max);(b)左室心肌纖維最大生理縮短速率（Vpm)。②射血期指標(biāo):左室射血期，左室內(nèi)壓力和容量均發(fā)生變化，左室收縮功能可由左室壓力和/或容量的變化加以衡量。

1.2.2 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和觀察B型鈉尿肽（BNP）變化 通過24 h監(jiān)測(cè)的心電信息，結(jié)合臨床從以下幾個(gè)方面綜合分析：與心律失常有關(guān)癥狀的評(píng)定；評(píng)價(jià)有或無心律失常的危險(xiǎn)性；心肌缺血的確定；評(píng)價(jià)起搏器功能；心率變異分析；心室晚電位分析等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

起搏前后患者心室舒張、收縮功能及心律失常具有明顯差異，其中QRS波時(shí)限、室間收縮同步性指標(biāo) I IVMD、左心室內(nèi)收縮同步性指標(biāo)SPWMD及左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義，P<0.05。心功能指標(biāo)LVEDD相比，顯著差異沒有統(tǒng)計(jì)意義，P>0.05。BNP （pg/mL） 提示植入前 (20.48±3.83)，植入后(13.67±3.42).t=21.12，P<0.01。如下表 1 所示。

表1 起搏前后QRS波時(shí)限、心室收縮同步性參數(shù)及心功能比較

3 討論

理論上，房室順序起搏工作方式屬于異常左心室激動(dòng)模式，與左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的心室激動(dòng)方式類似。右心室心尖部（RVA）起搏由于異位心室激動(dòng)，造成機(jī)械性不同步效應(yīng)，尤其是當(dāng)傳導(dǎo)阻滯存在的情況下[2]。眾所周知，異常的心室激動(dòng)模式產(chǎn)生心肌負(fù)荷及血流灌注的再分布，造成數(shù)年后由于左室壁質(zhì)量重調(diào)節(jié)而引發(fā)的左室重塑現(xiàn)象[3]?？傊@種異常的機(jī)械過程可能會(huì)導(dǎo)致左心室功能障礙和射血分?jǐn)?shù)（EF）降低[4]。而相關(guān)的臨床表現(xiàn)在那些既往有器質(zhì)性心臟病或左室功能不全的患者中會(huì)較早地體現(xiàn)，而在左室功能正常的患者中，左心室功能不全的表現(xiàn)可能是緩慢的，且可能與房室同步起搏工作方式的依賴程度相關(guān)。在國外的一些研究中，VAT起搏方式將誘發(fā)房顫，室性心律失常和心功能衰竭。

然而，并非所有的類似研究均得出上述結(jié)論。Sweeney等[5]的研究顯示，即使是在較高的起搏依賴程度的狀態(tài)下，具有心動(dòng)過緩的經(jīng)典指征并行心臟起搏器的大多數(shù)患者未出現(xiàn)因RVA起搏導(dǎo)致的心功能不全跡象。對(duì)于這個(gè)研究結(jié)論一種可能的解釋是，患者并未意識(shí)到左室功能的逐步惡化，而只是簡單地將其理解為這只是其自身健康狀況的降低。Tantengco等[6]的研究也觀察到了常見于房室同步心臟起搏器安置的患者中，由于左室功能降低而造成的心功能不全的患者非常普遍。

通過上文研究發(fā)現(xiàn)，起搏后QRS波時(shí)限、室間收縮同步性指標(biāo) I IVMD、左心室內(nèi)收縮同步性指標(biāo) SPWMD及左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF明顯提升（與起搏前比P<0.05），表明患者心室舒張、收縮功能得到了有效的提升，心律失常得到了緩解。同時(shí)植入前后BNP 水平出現(xiàn)了較大幅度的下降[前（20.48±3.83），后（13.67±3.42）.t=21.12，P<0.01]，說明起搏器有助于幫助患者調(diào)節(jié)心臟功能。

應(yīng)用房室同步模式的心臟雙腔起搏器技術(shù)是我國當(dāng)前治療嚴(yán)重、頑固性、緩慢性心律失常的主流治療方式。但是對(duì)于該類型心臟起搏器植入后患者心功能變化及心律失常的變化趨勢(shì)，尚缺乏明確的臨床研究。由于接受該類型心臟起搏器植入的患者數(shù)量日益增多，且多數(shù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)下存在著不同程度的心功能不全。對(duì)房室同步起搏方式下心功能及心律失常變化趨勢(shì)的研究將有助于尋找該類患者心功能及心律失常的變化特征，由此針對(duì)可能出現(xiàn)的心功能不全及不良心血管事件做到前瞻性預(yù)防及治療。對(duì)于改善患者的臨床癥狀與疾病愈后，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源有重要意義。

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