鎖定鋼板微創治療肱骨近端骨折臨床效果分析

楊遠劍 許 鴻 王 能

廣漢市骨科醫院上肢創傷外科，四川德陽 618300

肱骨近端骨折發病機制多為間接暴力導致，占全身骨折的4%～5%。多見于中老年患者，而在骨質疏松的老年患者中不太嚴重的創傷即可引起明顯的損傷。而年輕患者的此類骨折通常由高能量創傷所致[1]。肱骨近端骨折的三部分骨折極少能夠閉合整復，最好的治療方法是切開復位和內固定[2]。在以往常規的切開復位內固定手術方法中常常存在手術創傷大、出血多，骨質疏松導致內固定不穩定術后需要外固定制動，導致功能障礙。為提升肱骨近端骨折臨床治療療效，我院從2011年1月開始采用鎖定鋼板小切口微創手術治療肱骨近端骨折取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料源自2011年1月—2013年12月我院收治的肱骨近端患者25例，選擇鎖定鋼板小切口微創手術治療觀察組(以下簡稱觀察組)12例與以往常規切開復位內固定對照組 (以下簡稱對照組)13例。觀察組中男4例，女8例，年齡25～72歲之間，平均為51歲；按照 neer分型[3]其中 neerII部分骨折 1例；neerIII部分骨折9例；neerIV部分骨折2例。對照組，其中男7例，女6例，年齡在20～72歲之間，平均為50.73歲。按照neer分型其中neerII部分骨折2例；neerIII部分骨折8例；neerIV部分骨折3例。術后3個月開始每月拍X片一次了解骨折愈合情況，隨訪最長2年，最短6個月。采用電話方式對患者進行隨訪，隨訪內容包括并發癥、復發以及治療后對生活的影響等內容，平均隨訪時間14.8個月。骨折均愈合，無骨折不愈合或肱骨頭壞死。

1.2 內置物材料

威高肱骨近端1型及3型鎖定鈦合金鋼板，二者區別在于孔距的差異。

1.3 治療方法

運用鎖定鋼板小切口微創手術治療觀察組，取仰臥位，全麻下施術，切口選擇自肩峰下1 cm，前外側1.5 cm處縱行做3～4 cm切口縱行切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，顯露三角肌，沿肌纖維方向縱行分離肌肉顯露肱骨骨膜，此處應注意肩峰下4～5 cm處的旋肱前血管及腋神經橫跨過肱骨，以此作為切口最遠端的標志，切不可再向下延伸切口否者有損傷腋神經的風險。骨膜起子沿骨膜外縱行建立隧道。切口前側分離至肱二頭肌間溝的外側壁，上方分離至肱骨大結節，此時可探查骨折移位的肱骨小結節及大結節以及有無肩袖的損傷。常見的肱骨近端骨折的移位方式為肱骨頭內收內陷；斷端向前方成角；肱骨干由于胸大肌的牽拉向內移位；大結節由于肩袖的牽拉向后向上移位，而小結節由于肩胛下肌的牽拉向內移位。在小切口微創手術下復位主要糾正以上幾個方向的移位。首先讓肢體處于內收內旋位，抬高肘關節糾正向前成角，是否糾正旋轉移位主要依靠肱二頭肌間溝的外側壁來判斷，然后復位大結節以克氏針固定，小結節的骨折，在上述病例中常粉碎嚴重，復位前先用2號骨科縫線連同肩胛下肌肌腱一同縫合留用。如有肱骨頭的內陷則拉住大結節并用骨膜起子頂住肱骨頭來糾正。肱骨頭的內收暫不糾正。以上復位后將合適肱骨近端鎖定鋼板插入隧道內(筆者常選取的長度為15～18 cm左右)，鋼板放置以距大結節定點0.5 cm為宜，過高可能導致肩峰的撞擊，過低導致固定效果減低。前方以平肱二頭肌間溝外側為宜，如果鋼板靠前將導致肱二頭肌肌腱激惹致術后疼痛。取同長度鋼板在皮膚外做標志，在最遠端做長約3～4 cm切口，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，分離肌肉，顯露鋼板遠端，確定鋼板位于肱骨干中間，在鋼板中段附近植入一枚拉力螺釘，將鋼板拉與肱骨干服帖，糾正向內移位的肱骨干。此時再在肱骨頭處植入2枚克氏針，撬撥肱骨頭，糾正內翻恢復頸干角，透視滿意后再用鎖定螺釘逐一固定。將小結節處留置的縫線縫合于鎖定鋼板預留孔處。沖洗止血，遠端切口留引流條[4]。

常規切開復位內固定對照組采用Thompson和Henry切口[5]，切口起自喙突尖端或其外側1 cm處做長約12～15 cm切口，近端可由喙突轉向肩峰方向延長切口。逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，找到三角肌前緣和胸大肌間溝內的頭靜脈并向內側牽開保護，向外牽開三角肌，顯露肱骨近端。如暴露不充分可距三角肌前束止點1 cm處切斷部分三角肌，術后修復，顯露肱骨近端后清理斷端，常規復位骨折，肱骨近端解剖鋼板或鎖定鋼板固定，鋼板放置位置如上所述。

1.4 術后處理及康復訓練

術后間斷冰敷，減少腫脹及滲血。麻醉效果消退后即指導其開始手指主動伸屈訓練，促進腫脹消退。兩組均術后滲血停止及疼痛緩解后即開始屈肘懸吊下進行肘關節旋轉訓練，臥位肩外展及上舉訓練。術后屈肘懸吊4周后開始肩關節的抗阻訓練。康復時間 45～60 d。

1.5 功能評價標準觀察項目

觀察指標為手術中出血量，骨折愈合時間。術后3個月后每月復查X片一次，了解骨折愈合情況。愈合標準為骨折線消失。功能評分按照Neer[6]肩關節功能評分系統評分。總分100分。包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動范圍25分和解剖10分，總分>90分為優，80～89分為良，71～79分為中，≤70為差[7]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，對數據進行統計學分析，計量資料采用兩樣本均數比較的t檢驗，P＜0.05說明有顯著差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在手術中出血量、骨折愈合時間及功能評分的比較

在出血量上觀察組平均出血量(177.50±88.42)mL，對照組平均出血量(357.70±253.32)mL，觀察組明顯優于對照組(P＜0.05)；在骨折愈合時間上觀察組平均愈合時間(18.33±3.2)周，對照組平均愈合時間(21.62±3.45)周，觀察組早于對照組(P＜0.05)；功能恢復上，觀察組平均評分(90.91±4.72)分，對照組(84.77±8.74)分。觀察組明顯優于對照組(P＜0.05)；結果見表1。

表1 兩組手術出血量、骨折愈合時間及功能恢復情況比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見的骨折，肱骨近端是肱骨干皮質骨向松質骨移行部以遠部分為解剖薄弱處，因此一旦遭受外力，非常容易出現骨折，尤其是老年性骨質疏松患者不太嚴重的創傷即可引起明顯的損傷，在常規的切開復位內固定手術中，采用切開復位由于直視下復位常常需要切斷部分的三角肌止點，剝離周圍骨膜，特別是破壞旋肱前動脈。肱骨近端的血供及其在各種損傷類型中的破壞是預測肱骨頭繼續存活與否的關鍵。旋肱前動脈是肱骨頭的主要供血動脈。在切開復位中不可避免的造成其損傷甚至斷裂。影響骨折的愈合甚至肱骨頭的壞死。由于肩關節活動度大，軟組織豐富，外傷及手術出血易導致軟組織粘連造成術后肩關節周圍炎，故肱骨近端骨折術后的早期功能鍛煉對肩關節功能的恢復起重要作用[8]。廣泛的剝離造成肩關節廣泛的粘連，為以后功能鍛煉造成障礙。其次在以往的手術中使用的肱骨近端解剖鋼板，由于病員多為中老年人，常常伴有骨質疏松，螺釘的把持力不足，需要取骨植骨對患者造成更大的損傷；或者內固定不穩定，術后需要外固定制動導致病員不能早期功能訓練，導致肩關節僵硬或功能受限。

鎖定鋼板小切口微創手術則是通過間接復位有效的減少了對肱骨近端軟組織及血供的破壞，在復位效果上間接復位肱骨近端骨折，獲得一個可接受的位置，不強求解剖復位，因為解剖復位不是肩關節功能恢復的決定性因素[9]。本研究中才全麻下，通過采用鎖定鋼板小切口微創手術對觀察組肱骨近端骨折患者進行治療，治療期間患者術中平均出血量為（177.50±88.42）mL，而采用常規切開復位內固定治療的對照組患者術中平均出血量為（357.70±253.32）mL。兩組相比，觀察組術中出血量明顯低于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義。此外對于骨質疏松的老年患者鎖定鋼板由于有鋼板以及螺釘鎖定了骨質，這就使得在固定患者的骨折時，進一步降低了骨折的移位情況，提高了骨折斷端的穩定性。為了達到最佳的把持力。Liew等[9]通過生物力學測試證實，螺釘深達肱骨頭軟骨下骨時，可獲得最大的抗拔出力，同時對肱骨頭起到支撐穩定作用，但要預防螺釘穿出肱骨頭關節面。因此在手術中的透視是必不可少的，筆者的經驗是肩關節外旋30～35°位置透視，以螺釘距關節面0.5 cm為宜，并活動肩關節無撞擊或摩擦感。徐斌等[10]在研究也指出，穩定的內固定使得患者可以更早期的開始功能訓練，這也是獲得更好功能的基礎。本研究中運用鎖定鋼板小切口微創治療觀察組患者術后骨折平均愈合時間為（18.33±3.20）周，對照組為（21.62±3.45）周，兩組對比，觀察組愈合時間明顯短于對照組，P<0.05，差異顯著具有統計學意義。同時，觀察組患者平均 Neer評分為（90.91±4.72）分，對照組為（84.77±8.74）分，兩組對比，觀察組得分明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義。其研究結果與上述學者一致。這就說明了對肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板小切口微創手術治療，可以減少手術的創傷，縮短骨折愈合時間和獲得更好的功能。

[1][美 ]S.TERRY CANALE，CAMPBELL'S Operative，Orthopaedics，Copyright2005 by Elsevier(Singapore)Pte Ltd.All rights reserved，2005：2873-2877

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