危重患者低血糖臨床分析及對預(yù)后的影響

[摘要]目的 探討低血糖是否可導(dǎo)致危重癥患者死亡率增高及中、重度低血糖的特點(diǎn)。 方法 回顧性研究了重癥監(jiān)護(hù)病房中5018例危重癥患者中、重度低血糖（血糖分別是：41～70 mg/dL [2.3～3.9 mmol/L]和≤40 mg/d L [2.2 mmol/L]）和死亡的關(guān)系。并分析了兩種低血糖流行病學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 隨訪數(shù)據(jù)表明5018例患者中：1222（24.4%）有中度低血糖，其中234例（19.1%）患者是在嚴(yán)格控制血糖組，86例患者（1.8%）有重度低血糖，其中39例（45.3%）是在嚴(yán)格控制血糖組，3690例（73.5%）患者無低血糖，612 （16.6%）例死亡，對比1222例中度低血糖患者中339 例死亡（27.7%），86例重度低血糖患者中42人死亡（48.8%）。低血糖患者死亡率（28.7%）高于無低血糖患者（16.6%）（P<0.05），重度低血糖組死亡率（48.8%）高于中度低血糖組（27.7%）（P<0.05）；重度低血糖組APACHEⅡ評分、ICU住院時間明顯高于中度低血糖組（P均<0.05）。 結(jié)論 低血糖在臨床發(fā)病率仍然很高，可提高危重癥患者的死亡率，并且隨低血糖程度的加深，死亡率也增高，應(yīng)在臨床予以重視。

[關(guān)鍵詞] 低血糖；預(yù)后；嚴(yán)格血糖控制

[中圖分類號] R587.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-215-02

在ICU的危重癥患者中，低血糖的發(fā)生比較常見[1]。有學(xué)者認(rèn)為低血糖與患者的死亡率密切相關(guān)[2-4]。許多實(shí)驗(yàn)顯示嚴(yán)格血糖控制可以減少外科ICU危重癥患者的死亡率，也可減少內(nèi)科ICU患者的患病率[5]。隨后的實(shí)驗(yàn)研究卻沒有證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)[6-8]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格血糖控制的患者死亡風(fēng)險增高[7]。為了驗(yàn)證危重患者發(fā)生中度和重度低血糖與控制血糖方式及與預(yù)后的關(guān)系，我們對江門市中心醫(yī)院ICU 5年內(nèi)出現(xiàn)的低血糖患者進(jìn)行了回顧性的分析，以探討其關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008～2013年入住本院綜合ICU進(jìn)行治療的且在ICU住院時間>3 d的5018例重癥患者的臨床資料。我們定義嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)是81～108 mg/dL（4.5～6.0 mmol/L），定義傳統(tǒng)血糖控制目標(biāo)是≤180 mg/dL（10 mmol/L）；定義重度低血糖值為≤40 mg/dL（2.2 mmol/L），中度低血糖值在41～70 mg/dL（2.3～3.9mmol/L）。

1.2 方法

記錄每個患者年齡、性別、入住ICU 24 h內(nèi)的APACHE Ⅱ評分、在ICU住院時間、是否進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療及入ICU 28 d的轉(zhuǎn)歸。采用便攜式血糖測量儀采手指末梢血監(jiān)測血糖，記錄在ICU期間的所有血糖測量值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料用（）表示，均數(shù)比較用 t 檢驗(yàn)，樣本率的組間比較用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

在5018例患者中，低血糖發(fā)生1328例（26.5%），死亡381例，死亡率為28.7%。在未發(fā)現(xiàn)低血糖的3690例中，死亡612例，死亡率為16.6%。低血糖組和血糖正常組死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 中度與重度低血糖組的比較

在5018例患者中，1222例（24.4%）發(fā)生了中度低血糖，86例（1.8%）發(fā)生了重度低血糖。兩組間在年齡和男女比例上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別是0.242和0.438。中度低血糖與重度低血糖組APACHEⅡ評分和ICU住院時間分別是（23.2±3.2）分、（28.4±3.5）分；（7.8±4.4）d、（10.6±6.4）d，重度低血糖組明顯高于中度低血糖組（P均<0.05）。1222例中度低血糖中包括234例（19.1%），嚴(yán)格血糖控制和傳統(tǒng)血糖控制988例（80.9%）。86例重度低血糖患者分別來自嚴(yán)格血糖控制39例（45.3%），和傳統(tǒng)血糖控制47例（54.7%）。重度低血糖組來自嚴(yán)格血糖控制的構(gòu)成比（45.3%）明顯高于中度低血糖組（19.1%）（P<0.05）。死亡率在中度與重度低血糖組分別是27.7%和48.8%，重度低血糖組明顯高于中度低血糖組（P<0.05）。見表1。

3 討論

在我們的研究中，ICU危重癥患者中低血糖的發(fā)生比較常見，發(fā)生率約26.5%。與未發(fā)生低血糖的患者相比，低血糖的發(fā)生確實(shí)增加了ICU危重癥患者的死亡率。這不免讓人擔(dān)心：血糖控制治療在減少了ICU患者的死亡率的同時，這個作用可能被低血糖發(fā)生的高頻率所抵消或部分抵消。將低血糖患者分成中度和重度低血糖組后我們發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、男女比例上無顯著差異，但在APACHEⅡ評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明重度低血糖組患者的病情更重。APACHEⅡ評分作為患者病情危重程度的評估指標(biāo)已被廣為認(rèn)可，在研究中我們也發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分更高的重度低血糖組，其死亡率也超過中度低血糖組，這與APACHEⅡ評分一致；同樣，重度低血糖組患者的ICU住院時間也比中度低血糖更長。這表明患者病情危重程度較重時，糖代謝紊亂是其表現(xiàn)形式之一，盡管應(yīng)激性血糖增高是常見的血糖紊亂的表現(xiàn)形式，在少部分患者也可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，這部分患者往往病情危重，APACHEⅡ評分很高，預(yù)后不佳。

研究中我們發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生不但增加了ICU危重癥患者的死亡率，而且隨著低血糖程度的加重，死亡率成正相關(guān)變化，既越嚴(yán)重的低血糖與越高的死亡率密切相關(guān)，這與國外一些研究結(jié)果相似[2-4]。在觀察的3018例患者中重度低血糖的發(fā)病率只有1.8%，它的死亡率卻高達(dá)48.8%，高于無低血糖和中度低血糖患者。

研究中我們還發(fā)現(xiàn)，重度低血糖組比中度低血糖組有更高的強(qiáng)化胰島素治療的比例，提示強(qiáng)化胰島素治療可能是重度低血糖重要危險因素。一些研究證實(shí)嚴(yán)格血糖控制治療減少了ICU患者的死亡率，但這個作用可能被低血糖發(fā)生的高頻率所抵消或部分抵消。所以在臨床強(qiáng)化胰島素治療中，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，防止低血糖甚至嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。另一研究也證實(shí)：改進(jìn)胰島素使用方法可能降低低血糖的發(fā)生頻率，例如：當(dāng)營養(yǎng)或腎臟替代治療中斷的時候，減少胰島素的使用劑量；改變一次注射大劑量胰島素的方法和增加胰島素監(jiān)測的頻率[9]。據(jù)說其中增加胰島素監(jiān)測的頻率的方法與重度低血糖發(fā)生的頻率和程度成反比[10]。

總之，低血糖在臨床發(fā)病率仍然很高，可提高危重癥患者的死亡率，并且隨低血糖程度的加深，死亡率也增高；強(qiáng)化胰島素治療可能是重度低血糖的重要危險因素。低血糖的危害應(yīng)在臨床引起重視。

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（收稿日期：2013-05-25）