老年人保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術臨床療效觀察

[摘要] 目的 探討老年人行保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2008年7月～ 2012年12月行MVR完整病例資料35例，其中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結構10例，僅保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結構25 例。 結果 本組死亡1例，死亡率為2.86%（1/35），低心排綜合征1例，呼吸系統并發癥2例。 結論 選擇合適的患者，老年人保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術安全有效，臨床值得推廣應用。

[關鍵詞] 二尖瓣置換術；心臟瓣膜病；保留后瓣及瓣下結構

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-191-02

目前心臟瓣膜病在成人心臟病中占有重要比例，在所有瓣膜中二尖瓣最常受累，二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）是有效的治療方法之一。隨著社會生活條件的提高及麻醉、體外循環及手術的提高，老年人（>60歲）行MVR越來越多，保留二尖瓣全部或后瓣及瓣下結構的MVR亦得到了迅速發展。我院2008年7月～2012年12月共行老年人保留二尖瓣瓣下結構的MVR 35例，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2012年12月我院共行MVR患者35例，其中男22例，女13例；年齡60～75歲，平均（64.0±7.8）歲。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級、Ⅱ級10例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例；風濕性心臟瓣膜病24例，退行性瓣膜病11例；二尖瓣狹窄為主21例，二尖瓣關閉不全為主14例；術前均行冠狀動脈造影排除冠狀動脈疾病。合并心房顫動18例；三尖瓣關閉不全14例，合并其他系統疾病17例，其中合并糖尿病12例，左心房血栓5例，保留二尖瓣全部后瓣及瓣下結構10例，僅保留部分二尖瓣后瓣及瓣下結構25例。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉、胸骨正中切口、中度低溫（24～28℃）體外循環下完成。心肌保護采用經主動脈根部灌注冷血含鉀心臟停搏液和心包內置冰屑的方法。經右房、房間隔切口入路，暴露二尖瓣后，自前瓣環中點12點處距瓣環約3 mm處切開，將切口向兩側延伸至前、后交界；根據二尖瓣病變性質及程度的不同，采取選擇保留全部二尖瓣瓣下結構或部分二尖瓣后瓣及瓣下結構的MVR。心臟復跳后對心率較慢者常規心表留置起搏導線。二尖瓣置換采用二尖瓣縫瓣線間斷褥式縫合或用2-0 Prolen線連續縫合人工瓣，術中行左房血栓清除5例，三尖瓣Devega成形術6例，以成形環法成形8例，巨大左房者行左房折疊術6例。體外循環轉流時間56～150 min，平均（68±28）min。

1.3 術后處理

術后常規呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環穩定，肌力恢復后可逐漸脫離呼吸機。常規多巴胺、多巴酚丁胺3～15μg/（kg·min）泵入調節循環，必要時加用腎上腺素0.01～1.5μg/（kg·min）、米力農等血管活性藥物。心率較慢（<70次/min）或疑有房室傳導阻滯者使用臨時心臟起搏器治療或靜脈泵入異丙腎上腺素0.03～0.05μg/（kg·min），維持心率在80～110次/min。嚴密監測血清電解質、酸堿平衡變化并及時糾正。術后次日開始華法林抗凝治療。

2 結果

本組死亡1例，死亡率為2.86%（1/35），術后死于左室破裂。術后出現低心排綜合征1例，經積極強心、利尿等治療好轉。術后呼吸系統并發癥2例，經呼吸機輔助呼吸等治療后好轉。術后三尖瓣少量反流8例，中等量反流3例，給以強心、利尿等治療。術后無腎功能不全、瓣周漏等并發癥。術后隨訪3個月～4年，術后心功能Ⅰ級26例，Ⅱ級8例，Ⅲ級1例，無抗凝并發癥發生。

3 討論

大量的實驗和臨床證據表明保留乳頭肌、腱索對保持左心室的功能很重要。Zhurbai等[1-2]研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下結構的MVR術后效果明顯優于不保留者，特別對二尖瓣重度病變、左心功能差的患者術后左心功能的恢復具有重要價值，減少并發癥，尤其是避免左心室破裂的發生。本組1例左室破裂，可能與剪除過多瓣葉及瓣下結構有關。朱曉東等[3]認為保留二尖瓣后瓣及瓣下結構的MVR需注意：（1）避免由于前瓣葉及瓣下結構保留過多造成左室流出道梗阻。（2）保留的瓣下結構應不影響瓣葉的活動。（3）充分切除瓣膜組織保證不影響植入的人造心臟瓣膜的型號。（4）根據二尖瓣具體病變情況選擇保留后瓣葉或全部瓣下結構。因此，肖巍等[4]認為認為應嚴格掌握手術適應證，對于瓣葉過度增厚和鈣化應予削薄，置入相匹配的人工瓣膜；對于纖細、斷裂的腱索要切除；分清楚瓣環，縫合必須牢固可靠；機械瓣要置于瓣口內，采用雙葉瓣時使其主軸對向前后瓣環中點使瓣葉啟閉自如；對于確實不適合保留者應不予保留[5-7]。

總之，我們認為：對于老年人，由于心功能差、對手術難受性差，根據病情選擇保留后瓣及瓣下結構的MVR術后并發癥發生率低，手術成功率高，效果確切，臨床值得推廣。

[參考文獻]

[1] Zhurbai ZhN，Novikov VK，Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures[J].Vestn Khir Im Ⅱ Grek，2010，169（6）：97-100.

[2] De Bonis M，Ferrara D，Taramasso M，et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same？[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：44-51.

[3] 朱曉東，張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：706.

[4] 肖巍，張健群.保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，3（19）：240-243.

[5] 祝巖，王輝山，李新民，等.二尖瓣置換術后遲發型左心室破裂診治分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（9）：46-48.

[6] 陳衛民，吳先球，王奇，等.心臟瓣膜置換術后左室破裂七例分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（6）：37-39.

[7] 蘇冰蓮，湯紅蓮.微創胸腔鏡輔助二尖瓣置換術圍術期的護理[J].現代醫院，2009，9（3）：25-26.

（收稿日期：2013-04-08）