脛腓骨骨折術后鋼板斷裂原因分析及治療探討

[摘要] 目的 探討脛腓骨骨折術后鋼板折斷的原因及處理方法。 方法 回顧性分析19例術后出現鋼板折斷的脛腓骨骨折的折斷原因，介紹糾正治療方法。 結果 內固定方式運用不恰當、鋼板長度及位置錯誤、骨折復位差及骨碎片缺失血運、過早下地負重等4個方面是造成鋼板折斷的重要原因，19例患者第2次手術內固定均改以交鎖髓內釘，骨折得以愈合。 結論 選擇適合的內固定，嚴格把關適應證，手術規范仔細操作，必要時植骨，術后科學正確的關節訓練及術后定期隨訪能有效防止發生脛腓骨骨折鋼板術后折斷。

[關鍵詞] 脛腓骨骨折；鋼板斷裂；原因分析；治療對策

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-181-02

社會發展，人口增加，城市高度集中，令暴力損傷如脛腓骨骨折等明顯增加，脛腓骨骨折損傷大，如果采用鋼板內固定后發生折斷，二次手術將增加患者痛苦，延長骨折愈合時間和增加經濟負擔，如何正確選取及使用內固定物，減少鋼板折斷發生幾率，減少患者病痛成為現在醫院尤其應解決的問題。回顧我院骨科2006年3月～2012年9月收治的19例脛腓骨骨折術后鋼板折斷病例，經再次手術重新固定效果滿意，經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例患者中男12例，女7例，原發傷為車禍傷14例，建筑工地高處墜落傷4例，被人打傷1例；其中閉合性骨折17例，開放性骨折2例，均為粉碎性骨折；脛腓骨中段骨折12例，中上段骨折4例，中下段骨折3例。鋼板折斷時間在術后1～17個月，平均（5.0±2.1）個月，其中6例發生在1～3個月，8例4～6個月，2例7～12個月，3例12個月以后。

1.2 治療方法

19例患者行第2次手術內固定均改接骨板為髓內固定，根據局部骨缺損程度決定植骨與否，本組髂部取自體植骨13例，異體滅活同種骨植骨3例，自體植骨合同種骨3例，于脛腓骨折端周圍處植骨。術后常規使用抗菌素3～5 d，無發熱，血液分析白細胞正常后停用，術后第3天即行股四頭肌收縮和踝關節屈曲背伸鍛煉。約1周后行膝關節被動屈伸鍛煉。術后6～12周，經攝片開始離床扶雙拐杖沒有或部分負重鍛煉。

2 結果

19例均獲得隨訪，時間為9～12個月，骨折愈合時間5～10個月，平均（7.0±1.2）個月，肢體無短縮旋轉及成角等畸形，下肢各個關節活動恢復良好，內固定交鎖釘無一例松脫或折斷，骨折順利愈合。

3 討論

脛腓骨骨折多由強大暴力、高能創傷所致，由于小腿后群肌肉發達，前側軟組織保護少，前后側軟組織不平衡，骨折后多發生錯位及重疊，需切開復位內固定，術后亦有移位傾向，對內固定的要求較高。鋼板內固定曾經是脛骨和腓骨骨折最常見的治療，現在隨著內固定的新方法的推廣使用，鋼板固定是不常見的，但仍是許多基層醫院對脛骨和腓骨骨折常用的方法之一。對于脛腓骨骨折鋼板內固定治療，如果使用不當或患者的術后功能鍛煉不當，可能發生接骨板折斷。

3.1 脛腓骨骨折術后鋼板折斷的原因

3.1.1 內固定方式選擇不當 對鋼板內固定的適應證認識不足，對鋼板螺釘內固定治療骨折的過度使用是導致內固定失敗的重要因素[1]。從力學觀點來看，鋼板內固定，偏心固定，適用于脛骨和腓骨可以存在明顯的應力集中現象，如粉碎性骨折鋼板缺陷或間隙對側，過早或不適當的功能鍛煉，使鋼板彎曲極易破碎[2]；鋼板應大大剝離骨膜，對骨折端的血供損傷大，骨折愈合會受到很大影響。因此，伴隨著交鎖髓內釘技術的引入我國并得到推廣，鋼板固定已經不作為脛腓骨骨折的治療（尤其是粉碎性骨折）優選[3]。因此，術前仔細分析病例，準確把握適應證，認真制定合理的內固定計劃，是避免骨折固定失敗的首要前提。

3.1.2 鋼板長度及位置不恰當 由于脛腓骨為獨特的一大一小雙長骨的身體結構以及小腿前后外側肌群的不對稱，外側是脛骨的張力側。臨床中術者往往因手術方便，或甚至對AO內固定原則理解不當，錯誤的將鋼板放置在脛骨內側，導致術后更容易出現鋼板的彎曲折斷。再者，如果板太短，脛骨螺旋軸直徑不小于5倍，或太小，容易使鋼板螺釘內固定松動或杠桿不堪，造成脛腓骨重新骨折[4-5]。

3.1.3 骨折復位差及骨碎片缺失血運 如果不能達到骨折的完美復位，在板和釘力量充足的前提下長鋼板張力側，應該可以成倍增加，如旋轉，角位移，骨折間隙增大，板對側皮質骨缺損，生物力學完整性破壞，端板的剪切應力和斷裂，其旋轉力，應力，長期反復作用的金屬板，疲勞斷裂。粉碎性骨折采用解剖鋼板內固定，不僅對骨碎片，并應保持解剖復位，但不能實現軟組織完全去除附著于骨塊解剖整復[5]。

3.1.4 過早下地負重 正確的康復鍛煉，能避免植入骨折，避免關節僵硬，預防靜脈血栓形成的危險。破碎骨折的手術后3～4個月鋼板折斷，是由于前板超載應力性骨折早期愈合，過多過早的負重骨折不愈合則鋼板可以打破[6]。臨床患者不給予足夠的重視，單憑運氣，誤認為鋼板足夠堅固，控制或早期康復負重，導致鋼板折斷。

3.2 處理方法

交鎖髓內釘克服了普通髓內釘對抗扭轉應力較弱的不足，同時減少了鋼板內固定時大范圍剝離骨膜，手術創傷小，且直徑較粗，強度大，抗旋轉、抗短縮，為中心固定，彎曲應力為0，應力遮擋均較其他固定方法好，又可根據需要選用靜力或動力性固定，負重時由于彈性固定既能維持一定的強度又能保持骨折愈合所需的生理應力，刺激骨痂生長，提高骨折愈合率是目前治療骨折的發展趨勢。擴髓后產生的大量骨屑是良好的植骨材料。擴髓過程中產生的生物刺激效應，能刺激骨痂生長，有利于骨折愈合。對于骨缺損的治療大充填骨移植，骨充填裂縫擴展芯片。19例鋼板斷裂之后，行髓內釘內固定加植骨手術，肢體痊愈，無植入骨折以及松動。

術后功能鍛煉必須遵循循序漸進的原則，避免過早負重及旋轉、過度屈膝。術后24～48 h開始進行連續的被動活動。2周后扶拐部分負重，4～6周隨骨痂的增多，逐步增加負重，術后12～l6周完全負重。術后應注意保持醫患之間的聯系，堅持隨訪。使患者出院后的相關活動及功能鍛煉能被醫師所掌握，結合定期X線復查結果、骨痂生長情況指導鍛煉。骨折治療行手術內固定只是治療過程中一個環節，何時可以負重，何時可以恢復正常生活工作，均需在醫生指導下進行。

總之，選擇恰當的內固定手段，嚴格掌握適應證，正確而小心操作，必要時植骨，術后合理功能鍛煉和穩陣的負重安排，定期進行隨訪，如此定能有效防止脛腓骨骨折術后鋼板折斷。

[參考文獻]

[1] Basbozkurt M，Kurklu M，Yurttas Y，et al.Ilizarov external fixation without removal of plate or screws：effect on hypertrophic and oligotrophic nonunion of the femoral shaft with plate failure[J].J Orthop Trauma，2012，26（8）：e123-128.

[2] 武玉江，宋景侖，韓月起，等.脛腓骨折鋼板內固定術后鋼板斷裂并原位再骨折的生物力學分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（4）：357-358.

[3] 張守敏.骨折內固定鋼板斷裂原因分析[J].山西醫藥雜志，2011，55（10）：1017-1018.

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[5] 劉建國，狄子孝，白晉恒，等.下肢鋼板斷裂原因分析及改用外固定架治療的效果[J].北方藥學，2012，9（8）：97-98.

[6] 尹兆吉，尹繼全.長管骨骨折內固定鋼板斷裂47例原因分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（9）：2211.

（收稿日期：2013-03-19）