B超監測在選擇分娩方式中的臨床指導意義

[摘要]目的 探討B超監測在瘢痕子宮分娩方式選擇上的指導意義。 方法 對200例剖宮產術后再次妊娠病例進行B超檢測，并根據妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度分組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。 結果 所有產婦中成功陰道分娩者49例，占全部產婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產婦43例，瘢痕≤3 mm的產婦6例。 結論 應用B超動態觀察檢測子宮下段瘢痕厚度及愈合情況，可以預測子宮下段先兆破裂，從而選擇恰當分娩方式，預防子宮破裂發生，減少并發癥發生。

[關鍵詞] B超；瘢痕子宮；分娩方式；子宮下段瘢痕厚度

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-116-02

近年來，剖宮產率在我國呈急劇上升的趨勢[1]，從20世紀50年代的1%～2%上升到90年代大部份醫院的40%左右，個別醫院甚至超過70%[2]，隨之而來的瘢痕子宮妊娠也越來越多，瘢痕子宮破裂尤其是妊娠晚期的隱性子宮破裂仍然是威脅母嬰安全最嚴重的并發癥，其圍產死亡率大于50%，母體死亡率10%～40%[3]。為此本研究選取2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產史的孕婦80例，以B超監測子宮下段橫切口瘢痕厚度來幫助選擇再次分娩方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產史的孕婦200例，年齡25～38歲，孕周36～41周，所有孕婦均為單胎且有一次剖宮產史。所有產婦在臨產前或行剖宮產術前均行B超檢測子宮下段瘢痕情況。以子宮下段瘢痕厚度3 mm為界值，將所有200例孕婦分為>3 mm組和≤3 mm組兩組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。兩組孕婦年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與監測方法

采用（SSD-α10）超聲診斷儀，標準化掃描，凸陣探頭頻率（2～4）MHz。

膀胱充盈下，正常子宮下段前壁在聲像圖上由內到外依次顯示為絨毛膜蛻膜層、肌層和臟層腹膜。觀察子宮底部加壓時，測量子宮下段前壁的厚度，每次對子宮下段前壁縱切面與橫切面測量多次，取其平均值。

1.3 B超診斷標準[4]

Ⅰ級：子宮前壁下段厚度>3 mm，圖像顯示各層回聲連續均勻；Ⅱ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失去連續性，追蹤掃描局部肌層缺損，加壓時羊膜囊無隆起；Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

Ⅰ級為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級為子宮瘢痕缺陷。

1.4 分娩方法

根據檢測結果，若前次剖宮產指征不存在，也未出現新的剖宮產指征，排除切口感染，多胎妊娠，無嚴重內科合并癥或產科并發癥者，則采用陰道試產，否則行再次剖宮產術。再次剖宮產者采用持續硬膜外麻醉，沿原手術瘢痕切口并切除瘢痕，根據實際情況選擇子宮下段瘢痕上方或瘢痕處行橫切口，取出胎兒。

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有產婦中成功陰道分娩者49例，占全部產婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產婦43例，瘢痕≤3 mm的產婦6例。詳見表1。

3 討論

近年來隨著剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦再次分娩問題成為產科醫生關注的課題之一。首次剖宮產術后3 d，子宮平滑肌細胞再生，修補傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管；第7天，子宮大小形態恢復到正常產后一樣；術后12 d，瘢痕肌肉化，而切口處的變化，卻永遠不能恢復至術前狀態[5]。Saldana等[6]早年統計子宮下段橫切口再次妊娠，瘢痕破裂的發生率在0.5%～1.5%。如果剖宮產史的孕婦選擇陰道分娩，既增加了子宮破裂的風險，術后并發癥也明顯增加。因此產前行B超檢查并根據瘢痕愈合情況預測孕婦圍產期手術風險，可能將對產科臨床處理具有指導意義。

從以上資料可以看出， ≤3 mm組瘢痕為Ⅱ、Ⅲ級的孕婦陰道分娩機率低，并在產后出血發生率和縮宮素用量均比>3 mm組顯著增高。相關資料報道[7]，能安全經陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值介于1.5～2.5 mm之間，本研究以B超檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm作為陰道分娩臨界值。

對行再次剖宮產的產婦來說，瘢痕組織會影響術中、術后整體子宮收縮能力。本研究中，B超檢測子宮下段瘢痕≤3 mm的病例，基本無法經陰道分娩。分析其原因，可歸納為一下幾點：（1）子宮下段變薄，部分或全部肌層出現缺損；（2）子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續性；（3）子宮下段均勻變薄，但子宮下段瘢痕缺損發生于下段原切口瘢痕的某一局部而不是整個下段，其缺陷周圍為正常的下段結構[8]。這些都會導致術中縮宮素用量增加，產后出血發生率增高。因此應特別注意子宮下段瘢痕≤3 mm的孕婦，除非產程進展順利，否則一旦出現宮縮，應迅速判明情況決定是否改以剖宮產結束分娩，避免子宮破裂。

隨著超聲技術的發展，B超作為一種無創傷、簡便的手段，應用于檢測子宮下段瘢痕的情況越來越多，使得臨床上可以根據檢測結果更恰當的選擇分娩方式，對有剖宮產史者再次妊娠時選擇分娩方式提供有利的依據，從而預防孕婦子宮破裂，減少并發癥。

[參考文獻]

[1] 南雪峰，李英梅.導致剖宮產率上升的人為因素分析及助產護理對策[J].齊魯護理雜志（中旬刊），2011，17（10）：66-67.

[2] 黃醒華.剖宮產的現狀及展望[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：259-260.

[3] 楊祖菁.剖宮產后再次妊娠并發子宮破裂的早期診斷[J].實用婦產科雜志，2004，20（5）：262-263.

[4] 王海波，周艾琳.應用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J].中華圍產醫學雜志，2003，6（5）：263-265.

[5] 劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產與催產[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18（4）：268-270.

[6] Saldana LR，Schulman H，Reuss L.Management of pregnancy after cesarean secfion[J].Am J Obstet Gynecol，1979，135（5）：555-561.

[7] 李學和，郭曼華，金博私.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產的意義[J].實用婦產科雜志，2013，9（24）：568-569.

[8] 靳云芳，龐晨.B超監測瘢痕子宮對選擇陰道分娩的臨床意義[J].新疆醫學，2012，42（9）：113-114.

（收稿日期：2013-04-19）