后循環(huán)缺血性卒中患者血管形態(tài)改變的CTA、MRI分析

[摘要] 目的 探討應(yīng)用64排CT觀測(cè)的后循環(huán)血管形態(tài)改變與后循環(huán)區(qū)域內(nèi)梗死發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。 方法 回顧分析86例后循環(huán)梗死患者的MRI與CTA檢查資料。 結(jié)果 86例患者總異常率達(dá)94%，其中基底動(dòng)脈扭曲為66%，基底動(dòng)脈局限性狹窄為43%；椎動(dòng)脈扭曲為72%，椎動(dòng)脈局限性狹窄為24%。 結(jié)論 除椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈狹窄外，椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈扭曲、纖細(xì)也是后循環(huán)缺血事件發(fā)生的主要誘因，特別是直角扭曲。CTA能有效顯示后循環(huán)動(dòng)脈三維圖像，結(jié)合MRI對(duì)后循環(huán)血管形態(tài)改變的判定具有十分重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 后循環(huán)缺血性卒中；椎動(dòng)脈；基底動(dòng)脈； CT血管造影

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-107-03

動(dòng)脈血管形態(tài)改變可直接影響該動(dòng)脈的供血功能，而動(dòng)脈供血功能的改變，可直接導(dǎo)致供血器官功能的異常，特別是在神經(jīng)系統(tǒng)血管病變導(dǎo)致的器官及組織功能障礙尤為明顯，典型疾病如煙霧病、血栓形成等[1-2]。我們應(yīng)用64排螺旋CT（CTA）檢測(cè)后循環(huán)卒中患者的椎動(dòng)脈（vertebral arteries，VA）系統(tǒng)和基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）系統(tǒng)，觀察血管形態(tài)改變，結(jié)合MRI進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年4月在我院診治的后循環(huán)缺血性卒中患者，其臨床表現(xiàn)均符合第四屆腦血管病會(huì)議的各類腦血管疾病中動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死診斷要點(diǎn)，所有患者均經(jīng)CT確診排除顱內(nèi)出血及低密度改變[3]，行MRI檢查，均含有后循環(huán)供血區(qū)域的急性梗死灶，共86例患者，其中男60例，女26例，平均年齡（65.6±13.3）歲。

1.2 方法

患者于入院后72 h均進(jìn)行CTA檢查。CTA采用GE Lightspeed VCT（64排CT機(jī)），成像采用AW4.2工作站分析軟件。掃描參數(shù)：250 mA，120 kV，螺距0.37，層厚0.625 mm，無間隔圖像處理技術(shù)。造影劑使用非離子型碘造影劑（歐蘇碘海醇350 mg/mL，80～100 mL，速率4.5～5.0 mL/s。用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射，注射開始10～15 s掃描。

1.3 VA形態(tài)異常的判定

（1）一側(cè)VA缺如，未發(fā)育或全程閉塞。（2）VA纖細(xì)，直徑不足對(duì)側(cè)1/3，或直徑≤1.5 mm。（3）狹窄，局限性狹窄（范圍<15 mm）和彌漫性狹窄（范圍>15 mm）。（4）局限粗大，直徑≥6.5 mm。（5）扭曲，VA走行呈S或C型。行程中可出現(xiàn)直角、銳角轉(zhuǎn)折。（6）橫位，扭曲的VA（長(zhǎng)度≥10 mm）走行垂直腦干縱軸，MRI矢狀面可見VA最短直徑截面。

1.4 BA形態(tài)異常的判定

（1）狹窄；（2）扭曲，走行呈S或C型，行程中可出現(xiàn)直角或銳角轉(zhuǎn)折；（3）橫位，扭曲的BA（長(zhǎng)度≥10 mm）走行垂直腦橋縱軸，MRI矢狀面可見BA最短直徑截面；（4）異常粗大，多合并夾層動(dòng)脈瘤；（5）BA壓迫征；（6）閉塞，BA中段斑塊性狹窄導(dǎo)致的局部閉塞；BA血栓形成導(dǎo)致的全程閉塞。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)缺血卒中86例患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈形態(tài)改變分類

BA局限性狹窄為43%，BA扭曲為66%，VA局限性狹窄為24%，VA扭曲為72%，VA彌漫狹窄20%，86患者未發(fā)現(xiàn)VA和BA改變的5例。見表1。

2.2 后循環(huán)缺血性卒中患者血管形態(tài)改變

改變的CTA、MRI見圖1～6。V4段全程纖細(xì)（圖1）；VA扭曲可致使對(duì)側(cè)較細(xì)的VA及分支扭曲成角（圖2）；VA發(fā)育異常狹窄，發(fā)育狹細(xì)側(cè)的VA易較早發(fā)生供血不足或閉塞現(xiàn)象（圖3）；BA橫位（圖4）；BA壓迫征（圖5）；BA異常粗大，管徑>6 mm（圖6）。

3 討論

后循環(huán)包括椎動(dòng)脈（VA）系統(tǒng)和基底動(dòng)脈（BA）系統(tǒng)，后循環(huán)缺血性卒中主要分布于腦橋、小腦和枕葉。椎、基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成其影像分布復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異較大，使早期診斷困難，并且有時(shí)導(dǎo)致誤診。MRI技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了后循環(huán)系統(tǒng)血栓的診斷率，使臨床醫(yī)師可直觀的觀測(cè)血栓的梗死部位、范圍及病灶大小。

常見VA形態(tài)異常導(dǎo)致供血障礙，有以下常見幾種：（1）一側(cè)VA缺如。常見2種原因：一是一側(cè)VA先天發(fā)育缺如；二是閉塞，VA顱內(nèi)段發(fā)育狹小主要是在VA分出小腦后下動(dòng)脈（PICA）后，V4段全程纖細(xì)，硬化后血流不充分導(dǎo)致。（2）扭曲、成角，VA由于發(fā)育不對(duì)稱，優(yōu)勢(shì)側(cè)VA行程中常發(fā)生向?qū)?cè)移行，形成VA扭曲，甚至可出現(xiàn)一段橫位，形成VA長(zhǎng)軸與延髓縱軸垂直。扭曲的VA也可使其顱內(nèi)段同側(cè)分支受牽拉，同時(shí)致使對(duì)側(cè)較細(xì)的VA及分支扭曲成角。（3）VA橫位，VA于環(huán)池內(nèi)一段走行成水平位，其長(zhǎng)軸與腦干垂直，水平位走行距離10 mm以上，矢狀位見VA橫斷面，橫位行走的VA對(duì)分支牽拉較為嚴(yán)重。（4）VA發(fā)育異常狹窄，狹小側(cè)VA管徑一般<1.8 mm；頸部MRA可見狹細(xì)的VA信號(hào)可有中斷、不連續(xù)或局部血流消失，該類發(fā)病者占正常人群的7%～10%，易較早發(fā)生供血不足或閉塞現(xiàn)象，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧[4]。（5）VA顱內(nèi)段異常粗大，不僅可起到異常占位的作用，還可產(chǎn)生壓迫作用。（6）椎動(dòng)脈-延髓壓迫征，一側(cè)VA扭曲致使延髓受壓，直接擠壓延髓腹側(cè)；或向同側(cè)后部偏移，致使同側(cè)延髓后部外側(cè)受壓。臨床可產(chǎn)生錐體束征或延髓背外側(cè)綜合征[5]。

常見BA形態(tài)異常有如下幾種：（1）扭曲，發(fā)生在VA扭曲后，在分支的牽拉下BA出現(xiàn)進(jìn)一步扭曲，呈現(xiàn)不同程度的“S”形或“C”形。（2）橫位，橫位段的BA長(zhǎng)軸與橋腦縱軸成垂直關(guān)系。一方面BA遠(yuǎn)離側(cè)分支動(dòng)脈受牽拉，偏移側(cè)分支動(dòng)脈則可折疊。另一方面易導(dǎo)致渦流的產(chǎn)生，造成該處血管痙攣和誘發(fā)斑塊形成。（3）狹窄，BA直徑<1/3原有直徑，信號(hào)有中斷、不連續(xù)或局部血流消失。（4）壓迫征，橫位或垂直位的BA與橋腦腹側(cè)緊密接觸，僵硬的BA可致橋腦腹部如刀削巖壁狀，隆起消失或BA嵌入橋腦腹側(cè)。臨床上可出現(xiàn)橋腦功能慢性受損，最常見的是錐體束受累產(chǎn)生肢體無力；橋腦核受損產(chǎn)生小腦性共濟(jì)失調(diào)。（5）異常粗大，BA管徑>6 mm，且管壁粗細(xì)不均勻。（6）鈣化，是動(dòng)脈硬化的主要標(biāo)志，血管壁鈣質(zhì)沉積，管壁僵硬，影響正常血管功能，頭部CT可見密度異常增高的BA。

動(dòng)脈形態(tài)改變后，發(fā)生供血區(qū)梗死的主要原因存在以下幾點(diǎn)：（1）斑塊形成導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄。（2）斑塊脫落。（3）血液動(dòng)力學(xué)改變。臨床研究表明，椎基底動(dòng)脈供血不足患者，有50%以上存在VA MRA的異常改變，主要是動(dòng)脈變細(xì)、局部狹窄、扭曲、動(dòng)脈行程模糊不清或缺如，BA走行與VA異常直接關(guān)聯(lián)[6]。

CTA是檢測(cè)動(dòng)脈血管整體形態(tài)的最簡(jiǎn)便、直接、經(jīng)濟(jì)、特異性較高的手段，可避免人為因素的影響，直接評(píng)估血管形態(tài)及血管壁的異常、鈣化斑塊、和動(dòng)脈瘤等繼發(fā)性改變，較DSA、MRA檢查時(shí)間短，特別適宜對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈形態(tài)改變的臨床分析。

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（收稿日期：2013-03-01）