親屬活體腎移植供腎的選擇和處理

[摘要] 目的 探討親屬活體腎移植供腎選取的策略和圍手術期處理體會。 方法 回顧性分析安徽省立醫(yī)院2008年3月～2012年5月所完成親屬活體供腎切除術121例。供體年齡38～71歲，男43例，女78例。所有供體經(jīng)過術前充分評估，選取GFR相對較低的一側腎臟，手術采取經(jīng)腹開放取腎方式，術中盡可能保留腎臟變異血管。 結果 121例手術均成功完成。手術時間平均135 min，無輸血病例；所有供腎開放血流后血供良好，無局部缺血現(xiàn)象；供體平均住院時間11.2 d。術后隨訪6～36個月，所有供體血清肌酐水平正常，全部恢復正常工作和生活。 結論 供體安全性是活體腎移植工作的“重中之重”。術前應認真全面評估供體的心理、生理及解剖狀態(tài)，手術應選擇術者最有把握的取腎方式以保證供體的安全和供腎的質(zhì)量。

[關鍵詞] 親屬活體腎移植；供體；腎切除術

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）12-39-03

親屬活體供腎移植是目前移植器官短缺情況下的“無奈之舉”，其對供體所帶來的是巨大的手術風險，以及由此而可能產(chǎn)生的遠期心理和生理影響，因此在臨床實施過程中對供腎的選擇和處理尤為重要。本院2008年3月～2012年5月共完成親屬活體供腎移植121例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2012年5月，我院泌尿外科共完成親屬活體供腎切取術121例，供體年齡25～71歲，平均55歲，其中男43例，女78例。供受關系：父母捐給子94例，兄弟姐妹之間捐獻9例，夫妻間捐獻13例，子女捐給父母5例。所有供體均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過及術前充分告知同意。

1.2 術前評估及供腎選擇

常規(guī)術前檢查排除手術禁忌證，血型鑒定符合輸血原則，供受體淋巴毒試驗<10%。腎小球濾過率檢查分腎功能均高于年齡校正后正常GFR值，左右腎GFR差異明顯者均選擇低值一側腎臟。CTU和CT血管重建明確尿路解剖及腎臟血管情況，在分腎功能無明顯差異前提下優(yōu)先選取無血管變異的一側腎臟。

1.3 手術方法

所有供體均采取開放手術切取供腎。全麻后平臥位，取改良經(jīng)腹直肌切口。進腹后先于結腸外側切開后腹膜，然后向上切開脾結腸韌帶或肝結腸韌帶，使脾臟或肝臟充分上移以避免損傷；切開脂肪囊沿腎包膜外游離腎周，遇迷走動脈均予以保護；于腎門處仔細分離出腎靜脈和其后方的腎動脈并向近心端游離，左側游離至腎動脈開口處，右側則游離至腎靜脈-腔靜脈入口處；于腎下極顯露輸尿管，保留部分周圍組織向下游離至髂血管分叉處切斷；最后分別切斷腎動靜脈，取出供腎即刻灌注，血管殘端可靠縫扎。

變異血管的處理：左腎靜脈屬支變異較多，除腎上腺靜脈及生殖靜脈之外，常有腰靜脈自腎靜脈后方注入，應予以仔細游離切斷，避免撕裂出血；本組遇雙支腎靜脈3例，2例于修腎時作“褲衩狀”合并，另1例植腎時將兩支靜脈分別端側吻合于髂外靜脈和髂總靜脈上；雙支腎動脈2例，均予“褲衩狀”合并；副腎動脈及迷走動脈5例，均予以保留，修腎時以軟質(zhì)細針插管單獨灌注，口徑較粗的副腎動脈與腎動脈主干作“搭橋式”端側吻合，口徑較細的迷走動脈在植腎術中與受體腹壁下動脈在顯微鏡下作端端吻合。

2 結果

本組手術均成功完成。手術時間110～157 min，平均135 min；供腎熱缺血時間5～15 s，平均10 s；術中出血60～180 mL，無輸血病例。副腎動脈及迷走動脈吻合通暢，供腎無局部缺血情況；所有供腎開放血流后血供良好，均于1～5 min內(nèi)噴尿。術后發(fā)生切口脂肪液化3例，予加強局部換藥10～13 d后愈合；發(fā)生淋巴漏1例，予持續(xù)引流2周后消失。本組所有供體術后7～19 d出院，平均住院11.2 d。術后隨訪3～36個月，所有供體血清肌酐水平均正常，全部恢復正常工作和生活。

3 討論

近年來為解決供腎器官短缺的矛盾，在世界范圍內(nèi)活體供腎移植開展的數(shù)量越來越多。2009年一項涵蓋69個國家腎移植情況的統(tǒng)計顯示[1]，有62%的國家在過去的10年中活體腎移植增加了50%以上，其中美國每年完成6435例。在美國、英國、加拿大等國家，活體腎移植的比例約占腎移植總數(shù)的26%～42%，而在巴西、韓國、日本以及伊朗等國家，這一比例已經(jīng)達到55%～80%[2]。在我國目前尚無該方面確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但從近期文獻報道及會議交流來看，國內(nèi)的活體腎移植數(shù)量亦有大幅度增加。由于種種原因，我院自2008年3月～2012年2月所完成的123例腎移植手術中，尸腎來源僅有2例，而活體供腎比例高達98%以上。如此高的比例意味著在挽救受體生命的同時，也給眾多供體帶來了巨大的手術風險，因此我們也在此呼吁國內(nèi)盡早建立腦死亡法，以部分緩解供腎器官短缺的困難。

對于腎移植受體來說，其從親屬活體供腎中獲益甚多：更好地組織相容性，最短的熱、冷缺血時間，從容的取腎條件以及由此獲得的質(zhì)量更佳的供腎，比尸體供腎更高的遠期人/腎存活率等，而受體的所有獲益都是建立在供體“犧牲”之上的。對于供體來說，一側腎臟的捐獻意味著其從健康狀態(tài)平白經(jīng)受一次近期可能出現(xiàn)的各種圍手術期風險和打擊，以及遠期的高血壓、腎功能減退等風險[3]。本組供體圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（4/121），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，低于國外大宗報道[4]。

活體腎移植的首要原則是“供體無害”，因此在手術實施過程中對供體和供腎的選擇及處理至關重要。從目前的情況看，國內(nèi)活體腎移植大部分是父母供腎與子女，供體年齡均偏大，本組供體平均年齡52歲，全組中50歲以上者占67.6%（82/121），其中1例年齡達71歲。

目前認為[5]，年齡不是活體供腎的獨立風險因素，但老年供體常合并心血管疾病，因此術前應認真評估其全身器官功能狀態(tài)。對于合并高血壓者，如病程長、藥物控制效果不佳，或出現(xiàn)尿蛋白以及視網(wǎng)膜病變等靶器官損害，則不宜選作供體。

在左右腎的選擇方面，應以雙側腎小球濾過率為首要參考因素，雖然傳統(tǒng)認為雙腎GFR差異不大時應首選血管變異少的一側腎臟，但我們在此種情況下仍然為供體保留功能較好的一側腎臟，因為在目前的技術條件下，變異血管均可通過術前認真閱讀CTA、術中細致操作而得到妥善處理。

近年來越來越多的移植單位采用腹腔鏡供腎切取術。與開放手術取腎相比較，腹腔鏡手術具有出血少、創(chuàng)傷小、供體術后恢復快等優(yōu)勢[6-7]。不過從目前大宗病例的回顧性分析來看[8-9]，腹腔鏡取腎的并發(fā)癥發(fā)生率仍然略高于開放手術，供腎的熱缺血時間也明顯延長。尤其需要重視的是1991年之后文獻報道的供體死亡病例均發(fā)生在腹腔鏡手術中[10]，而這對于醫(yī)患雙方均是災難性的后果。因此目前大多數(shù)對比研究認為腹腔鏡取腎有利于供體的早期恢復，并且在人/腎存活率上與開放手術效果無差異，但在安全性上還存在疑慮之處。

所以從手術安全性以及患者的經(jīng)濟承受能力考慮，本組所有病例均采用經(jīng)腹切口開放手術取腎。我們認為該方法雖然創(chuàng)傷較大，供體術后恢復時間相對較長，但由此換取的是良好的切口暴露、從容的手術解剖、最佳的血管長度，以及幾乎可以忽略不計的熱缺血時間，從而使手術安全性和供腎的質(zhì)量得到最大程度的保證。

血管變異是取腎手術中經(jīng)常遇到的問題。靜脈變異比較容易處理，多支靜脈中口徑較小的靜脈可予以直接結扎而不會影響回流；口徑較大的雙支靜脈作“褲衩狀”合并成一個開口即可。動脈變異臨床意義較大，處理也較為復雜。國外文獻報道單側以及雙側多支腎動脈發(fā)生率分別為23%和10%[11]，本組動脈變異發(fā)生率為5.8%，略低于國外報道。多只動脈應根據(jù)具體情況靈活處理，但總的原則是應最大程度地予以保留，切勿輕易結扎。

本組有2例直徑約3 mm左右的副腎動脈與腎動脈主干作“搭橋式”端側吻合，另有3例更細的來自上極或下極的迷走動脈直徑約1.5～2 mm，在顯微鏡下與受體腹壁下動脈作端端吻合，開放血流后均血供良好，全腎無缺血區(qū)，為受體最大程度地保留了腎單位。

總之，活體供腎切取是一種較為復雜且具有較高風險的手術，對供腎的選擇和處理必須全面而細致，以使供體安全得到絕對保證，并讓受體獲得最大受益。

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（收稿日期：2013-04-19）