“眾病之王”癌癥的前世今生

20世紀無法控制的苦難

“不守規矩”的癌細胞會耗干生命力，令患者遷延致死，在這種病癥中，“瀕死”要比“死亡”更能體現疾病的本質。

在生活中，癌癥能夠消耗、吞噬我們的一切。它闖進我們的腦海，占據我們的記憶，滲透我們的每一次談話、每一個想法。作為醫生，如果我們發現自己沉浸于癌癥之中，那么，我們的病人就會感到這種疾病幾乎會吞噬掉他們的生活。在亞歷山大·索爾仁尼琴的小說《癌癥樓》中，年輕的俄羅斯人帕維爾·尼古拉耶維奇·盧薩諾夫在45歲左右時發現脖子里長有一顆腫瘤，并立即被發配到地處寒冷北方的一所無名醫院的癌癥病房中。給盧薩諾夫下的癌癥診斷，其實僅僅是存在癌癥跡象，就為盧薩諾夫判了死刑。疾病剝奪了他的身份。人們給他穿上了病號服，對他的行動采取絕對控制。盧薩諾夫發現，被診斷出患有癌癥，就等同于進入了一座無邊無界的“醫療勞改營”，甚至比他所拋下的社會，具有更多的侵入和致癱效應。

我們傾向于認為癌癥是一種“現代病”，因為對它所用的隱喻非常現代。這是一種“過度生產”、一種暴發性增長的疾病，它的生長不可阻遏，墜入了無法控制的“深淵”。一如蘇珊·桑塔格在《疾病的隱喻》一書中所強烈主張的：癌癥是一種“典型的屬于20世紀的苦難”，這種觀念使人聯想起另一種同樣被認為是“一個時代的象征”的疾病——肆虐于19世紀的肺結核。兩者都會耗干生命力，都令患者遷延致死；在這兩種病癥中，“瀕死”要比“死亡”更能體現疾病的本質。

“轉移”（metastasis）被用來描述癌癥從一個部位遷移到另一個部位。這個詞是“meta”和“stasis”的奇特組合，拉丁語的意思是“超越平靜”，這是一種脫韁的、部分不穩定的狀態，很好地抓住了現代所特有的不穩定性。癌癥通過讓體內充斥太多的細胞，令患者窒悶而死，是一種“過度”的變態。癌癥是擴張主義者的疾病；它侵入組織，在敵對的環境下，建立領地，在某一器官中尋覓“庇護所”，然后轉移到其他器官。它瘋狂地求生存、充滿創意；它手段殘酷、精明狡詐；它寸土必爭，還具有防御意識。有時候，它似乎是在教我們要怎樣才能生存下來。面對癌癥就是面對一個同類物種，這一物種甚至比我們更適于生存。

癌癥是在哪里“降生”的？

公元前2625年，古埃及偉大的醫生印和闐在莎草紙上記錄病例時描述了乳腺癌。對于這種疾病的治療，他只寫了短短的一句：“沒有治療方法。”

1862年，古埃及學家埃德溫·史密斯從埃及盧克索的一位古董商那里買了（也有人說是偷了）一張四米多長的埃及莎草紙。這篇莎草紙上的古文稿于1930年被翻譯出來，現在被認為可能是公元前2625年古埃及偉大的醫生印和闐的教誨。印和闐是為我們所知古埃及王朝時代少數幾個非皇族的埃及人，他是一位文藝復興式的大師，涉獵神經外科學，并在建筑領域大顯身手，曾做出過最早的占星術和天文學研究。印和闐用超然、不加修飾的科學詞匯來描寫骨折和脊椎異位，仿佛他寫的是一部現代外科教科書。莎草紙上記述的48個病例，包括了手部骨折、皮膚的多孔洞潰瘍、頭骨破碎，這些都被視為醫學問題而非神秘現象。每個病例，他都做了解剖描述、診斷、總結和預后。

這位古代醫生為世人點亮了一盞指路明燈，正是在它的照耀下，癌癥才第一次作為一種獨立的疾病浮現出來。印和闐在描述第45個病例時提出：“如果你檢查病人的胸部有鼓起的腫塊，并且發現腫塊已經超過了胸部的范圍；如果你把手放在胸部，發現腫塊是涼的，用手觸摸它的時候沒有發熱，也沒有粗糙的顆粒，不含任何液體，亦沒有任何分泌物，但你觸摸它的時候感覺有隆起，你就該對他說：‘這是腫塊病例……乳房上隆起的腫瘤意味著胸內有腫塊存在，體積大、分布廣泛、硬實；觸摸它們就像在觸摸一只球狀包裹，或者可以把它們比作未成熟的河曼果，摸上去又硬又涼。’”

乳房上鼓起的腫塊，又硬又涼，且密實如河曼果，潛伏在皮膚下蔓延——很難再找到對乳腺癌這么生動的描述了。莎草紙上每一個病例中，都有簡潔的治療討論，但對于第45個病例，印和闐陷入了不尋常的沉默。在“治療”項下，他只寫了短短的一句：“沒有治療方法。”

在承認了醫療上的無能之后，癌癥就幾乎從古代醫學史中消失了。其他疾病通過在全球范圍內的爆發循環，在傳說和史冊中留下了它們神秘的足跡。公元前1715年，狂暴的瘟疫——可能是斑疹傷寒，肆虐了港口城市阿瓦里，殺死了大量人口。公元前12世紀，天花在一些地區爆發，令拉美西斯五世的臉上落下了麻子。在印度河流域，結核病如同季節性洪水一般起起落落。然而，如果說癌癥在這些大規模流行病的空隙中依然存在的話，那么它也只存在于沉默中，在醫學文獻或其他文獻中未留下可循的蹤跡。

為什么癌癥在歷史中“缺席”？

美索不達米亞人知道偏頭痛；埃及人知道癲癇，結核病更是無所不在。但即使是常見的癌癥，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，都在史書中明顯地“缺席了”。

最引人注目的發現不是“在遙遠的過去，癌癥就已存在了”，而是癌癥稍縱即逝、非常罕見。我曾就此問題請教奧夫德海德，他笑著說：“癌癥的早期歷史，就是很少有癌癥的早期歷史。”美索不達米亞人知道偏頭痛；埃及人知道癲癇。印度教的吠陀醫學中，有一個術語專門描述“水腫”，并有專司天花的女神。結核病更是無所不在，古人對此極為熟悉。但即使是常見的癌癥，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，都在史書中明顯地“缺席了”。在浩蕩的醫學史中，除了極個別的例外，沒有一本關于癌癥的書，也沒有守衛癌癥患者的神。

癌癥在歷史中的缺位，其背后有幾重原因。癌癥是一種與年齡相關的疾病，其發生幾率有時是呈指數性地隨年齡增加。如患乳腺癌的幾率在30歲左右的婦女中是1/400；而70歲左右的婦女，每9人中就會有1人患乳腺癌。在古代社會，人們長期受到肺結核、霍亂、天花、麻風病、鼠疫或肺炎等疾病的威脅，往往還沒有得癌癥，就死掉了。即使癌癥存在，也被淹沒在其他的疾病海洋中。事實上，癌癥在世界上的崛起是由“雙重否定”造成的結果：只有當所有其他的“人類殺手”被消滅了，癌癥才成為普遍現象。19世紀的醫生往往把癌癥與文明聯系在一起，認為現代生活的匆忙無序在某種程度上刺激了體內的病理變化，導致了癌癥。這種推論是正確的，但并不構成因果關系——文明并沒有導致癌癥，而是通過延長人類的壽命，暴露了癌癥。

“長壽”肯定是20世紀早期癌癥普遍出現的重要因素，但很可能不是唯一的因素。我們對癌癥做出早期檢測以及準確判斷癌癥死因的能力在上個世紀得到了大大的加強。19世紀50年代白血病患兒的死亡，被歸因于膿腫或感染。手術、活檢和尸檢技術又進一步加強了我們診斷癌癥的能力。引進的乳房X線照相術能檢測到早期的乳腺癌病征，大幅“增加了”乳腺癌發病率。這一結果看似矛盾，但卻可以得到完美的解釋——X射線使得人們能夠診斷出早期的腫瘤。

最后，現代生活結構的變化從根本上改變了癌癥所表現的范圍，某些類型的癌癥發病率增加了，某些類型則減少了。男性肺癌的發病率在20世紀50年代急劇增加，這是20世紀初吸煙人數增加的結果。而女性是在50年代開始吸煙的，到目前，這一人群的肺癌發病率尚未達到高峰。

人口和流行病學的變化在不同時期都產生了巨大的后果。羅斯威爾·帕克在1900年指出，迄今為止，結核病在美國是最常見的死亡病因。之后是被約翰·霍普金斯大學的著名醫學家威廉·奧斯勒稱為“死刑隊長”的肺炎，接著是痢疾、腸胃炎。癌癥仍然滯后，排名遠在第七位。然而到了20世紀40年代早期，癌癥一路高歌猛進，沖上第二位，僅次于心臟疾病。同一時期內，美國人的預期壽命增加了約26歲，60歲以上人口的比例幾乎增加了一倍，而這正是大多數癌癥開始發威的年齡段。

抗癌史上一次成功的化療

20世紀50年代，美籍華人李敏求用自己的職業為代價，催生了第一例成人被化學療法治愈的案例。

在美國國家癌癥研究所弗雷瑞克辦公室隔壁的幾扇門里，兩位研究員李敏求和羅伊·赫茲一直在做絨毛癌的實驗。絨毛癌是一種胎盤的癌癥，比白血病更罕見，往往生長于妊娠異常的胎盤組織周圍，之后很快轉移到肺部和腦部而置人于死地。當絨毛癌發生的時候，就是一場災難降臨的時候：異常妊娠加上致命的惡性腫瘤，導致因孕育生命帶來的死亡。

20世紀50年代，如果說癌癥化療師被醫學界廣泛認為是局外人的話，那么李敏求就是局外人中的局外人。他從中國盛京醫科大學畢業來到美國，在紐約紀念醫院待了一陣子。為了躲避朝鮮戰爭的征兵，李敏求在赫茲的診所“騙到”一個為期兩年的助理產科醫師的職位。他對研究很感興趣（至少假裝是這樣的），但是被人看作一名知識的逃兵，不能專注于任何一個問題或計劃的研究。他眼下的計劃是在貝塞斯達避難，等待戰爭結束。

1956年8月的一個晚上，發生了一件事，讓李敏求 “裝模作樣的研究”變成一種全職 “深度迷戀”。一次晚班，他接診一位女士，試圖用醫學方法把病人的轉移性絨毛癌穩定下來。但是腫瘤已經發展到晚期，她在三小時后死去。李敏求聽說過法伯的葉酸拮抗物。他近乎直覺般地將波士頓兒童骨髓中快速分裂的白血病細胞，與貝塞斯達女士快速分裂的胎盤細胞聯系到一起。從未有人嘗試過用葉酸拮抗物來治療這種病，但如果這種藥能阻止白血病細胞的快速生長——哪怕是暫時的，它能否至少暫時緩解絨毛癌的爆發？

李敏求不需要等太久。在第一個病例發生幾周后，另一位叫埃塞爾·朗格利亞的年輕女子也得了同樣可怕的病。她的腫瘤像葡萄一樣在她的肺里聚集，導致肺內膜流血——血流如注，幾乎無法控制。一位血液學家回憶：“她血流得太快了，我們認為必須把她流出的血輸回她自己的身體里去。因此，醫生們手忙腳亂地用管子收集她流出的血，然后把這些血輸回去，就像內部循環的抽水機一樣。”“他們穩定了她的病情，然后開始用葉酸拮抗物。第一次給藥結束，醫生們下班后離開時，并沒有期待還能在第二天早上看見她。在國家癌癥研究所，你不能期待什么。你只能等待、觀察，然后在驚喜到來的時候接受它。”

埃塞爾·朗格利亞活了下來。第二天早上，她還活著，呼吸緩慢但很深沉。流血的現象減輕到能再嘗試施用一些藥劑了。在第四輪化療結束之際，讓李敏求和赫茲大吃一驚的是“腫瘤不見了，病人看起來和正常人一樣”。絨膜促性腺素和癌細胞分泌的激素濃度都下降為零，腫瘤真的消失了。沒有人預期到這么好的結果。他們認為X射線胸透結果可能弄錯了，決定進行重新檢查。但結果是無誤的：一個轉移性的、固態的惡性腫瘤在化療中消失了。李敏求和赫茲歡欣鼓舞地跑去發表了這一發現。

但是，這所有的一切中有一個小問題，小到很容易被忽視。絨毛癌細胞分泌一種叫“絨毛促性腺素”的激素，這種蛋白質能在血液中被極其精準地測量出來。在李敏求試驗之初，他決定要用這種激素水平來跟蹤癌癥是否對氨甲喋呤有反應。正如它的名字一樣，絨毛促性腺激素水平（hcg）將成為癌癥的代表，成為癌癥在血液中的指紋。

麻煩的是，在預定的化療末期，hcg水平已經下降到幾乎可以忽略的量值，但令李敏煩惱的是它仍沒有變成完全的正常狀態。他每周在實驗室里一次又一次地測量，但是結果依然如此：微不足道，但永不消失。

李敏求漸漸開始癡迷于這些數值。他推斷，血液中的激素是癌癥的指紋，如果它仍然存在，那么癌癥也同樣存在，即使可見的腫瘤消失了，癌癥仍然在體內某處隱藏著。盡管種種跡象表明腫瘤消失了，李敏求推測他的病人并未完全治愈。最終，他看起來幾乎是在治療數字，而不是在治療病人；他不顧更多輪化療產生的更強毒性，固執地持續給藥，一劑又一劑，直至hcg水平降到零。

國家癌癥研究所的制度委員會聽聞李敏求的做法后怒不可遏。這些女患者們的腫瘤已經看不見了，增加化療相當于用不可預測劑量的劇毒傷害她們。7月中旬，委員會召見他，并把他當場開除。

弗雷瑞克說：“李敏求被指控在人體上做實驗。但是可想而知，我們所有人都在實驗。湯姆（弗雷）和朱布羅德，以及其他人，我們都是實驗者。不做實驗就是循規蹈矩，就等于什么都沒做。李敏求不想袖手旁觀，什么都不做。因此，他是奉行自己的信念去做事而被開除的。”

弗雷瑞克和李敏求曾經一起在芝加哥做住院醫生。在國家癌癥研究所，他們兩個都被大家孤立。當弗雷瑞克聽說李敏求被免職的消息后，他立刻來到李敏求的家中安慰他，但李敏求仍然十分沮喪。幾個月后，他怒氣沖沖地回到紐約，然后進入了斯隆-凱特琳紀念醫院的癌癥中心，再也沒回過國家癌癥中心。

然而正如李敏求所預見的，通過多加的幾劑氨甲喋呤，曾頑固地在低位徘徊的激素水平，最終確實減少至零。他的病人完成了他們增加的額外化療。隨后，一種現象慢慢地顯現出來：過早停藥的病人不可避免地復發了癌癥，而用李敏求方案治療的病人，沒有復發，即使停用氨甲喋呤幾個月后，也沒有復發。

李敏求無意中發現了一個深刻但基礎的腫瘤學原理——癌癥治療必須在每一種可見跡象都消失后，仍然繼續保持系統的治療。hcg水平——絨毛癌分泌的激素，才是它真正的指紋、真正的標記。此后幾十年，越來越多的試驗驗證了這個原理。但是在1960年，腫瘤學界還沒有準備好接受這項提案。直到幾年以后，人們發現李敏求用增加化療次數治愈的病人再也沒有復發，這才震驚了之前草率開除他的委員會。李敏求以自己的職業為代價，催生了第一例成人被化學療法治愈的案例。

一場無止盡的戰斗

如果說我們在尋求長生不死的話，那么，從一種執拗的意義上說，癌細胞也在尋求長生不死。

2500年前，36歲的阿托莎（Atossa）身患Ⅲ期乳腺癌，她的絕望與悲憤久久地回蕩在耳邊。這位波斯王后用布裹住自己癌變的乳房，藏匿起患病的軀體，然后以一種毅然決然與具有先見的態度，極其憤怒地要求手下的奴隸用刀把她的乳房割下來。曾有一位病人的愿望就是切除她滿是癌細胞的胃。正如她對我說的，“不留殘余”。

千百年來，在這些醫療層面、文化層面和隱喻層面的理解之下，暗潮涌動的，是對這種疾病的生物學認識。而這種認識往往隨著時代的前進，發生根本性的嬗變。現在我們知道：癌癥，是由某一單個細胞的生長失控引起的疾病。這種增長是由突變引發的——DNA的變化特別地影響了基因，“煽動了”無限制的細胞生長。在一個正常細胞中，強大的基因回路調節著細胞的分裂和死亡。但在癌細胞中，這些回路已被打破，釋放了一個不停分生的細胞。

這種看似簡單的機制（細胞毫無障礙的生長）能夠位于這個怪誕多形的疾病的核心，證明了細胞生長具有深不可測的力量。細胞分裂使生物體能夠成長、適應、恢復和修復——讓生物體能夠生存。而這種機制一旦被歪曲和解縛，它就可以讓癌細胞生長、繁榮、去適應、去恢復、去修復——以我們的生命為代價，去實現癌的生存。癌細胞（比正常細胞）生長得更快、適應得更好。癌是我們自身的一個更完美的“版本”。

因此，對抗癌癥的秘密，就是要找到方法，防止易感細胞發生突變；或者消除突變細胞，又不損害正常生長。這一觀點看似簡單，但卻掩蓋了任務的艱巨性。惡性生長和正常生長，在遺傳基因層面是緊密地交織在一起的；要把這兩者區分開，可能是我們這個物種面臨的最重大的科學挑戰之一。癌癥是生在我們的基因組里的：對我們的身體來說，解放了正常細胞分裂的那些基因，并不是“外來者”，而恰恰是“曾執行關鍵細胞功能的基因突變、自我扭曲的版本”。而且，癌癥根植于我們的社會中：隨著我們這個物種壽命的不斷延長，也不可避免地會釋放惡性增長（癌基因突變隨著衰老而逐漸積累，因此，癌癥在本質上與年齡相關）。如果說我們在尋求長生不死的話，那么，從一種執拗的意義上說，癌細胞也在尋求長生不死。

“下一代科學家將怎樣進行研究，才能區分開惡性增長和正常生長的糾纏？”這仍是一個謎。正如20世紀生物學家霍爾丹喜歡說的，“宇宙”不僅比我們設想的更奇特，而且比我們所能設想的更奇特。科學的軌跡也正是如此。但有一點是可以肯定的：未來的故事無論怎樣展開，都會打上過往人類曾經嘗試各種努力的烙印。曾有作家說，癌癥是人類疾病中最“兇狠陰險的敵人”；而對抗癌癥的故事，則充滿了創造力、適應力和毅力。但是，這也將是一個充滿傲慢、狂妄、專制、誤解、空想和騙局的故事。猶如30多年前的故事一樣——人們狂妄地預言，這種疾病幾年之內就可實現“治愈”。

摘編自《眾病之王：癌癥傳》 中信出版社

疾病是生命的陰暗面，是一重更麻煩的公民身份。每個降臨世間的人，都有雙重公民身份，其一屬于健康王國，另一則屬于疾病王國。盡管我們都只樂于使用健康王國的護照，但或遲或早，至少會有那么一段時間，我們每個人都要不得不承認——我們也是另一王國的公民。

——蘇珊·桑塔格