把握疾病診治“度”，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床決策水平

[摘 要]臨床決策是個(gè)復(fù)雜而時(shí)間性極強(qiáng)的臨床過程，科學(xué)的思維方式和指導(dǎo)思想對(duì)于臨床決策的有效性影響巨大，量變——質(zhì)變規(guī)律中“度”的概念對(duì)于臨床決策度具有積極的指導(dǎo)意義，充分理解事物變化的“度”并指導(dǎo)臨床診治度的分析與訓(xùn)練，提高臨床決策準(zhǔn)確性和精確度，進(jìn)而提高臨床決策水平，大大加快臨床醫(yī)師的成長(zhǎng)。疾病臨床診治度把握可以通過醫(yī)師有意識(shí)的、分步驟、分項(xiàng)目訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)，這種訓(xùn)練將提高診治準(zhǔn)確性，更快豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，具有重要的理論和實(shí)踐意義。

[關(guān)鍵詞]量變 臨床決策 質(zhì)變

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2013）22-0124-04

臨床醫(yī)生時(shí)刻都希望盡快豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與提高臨床水平。如何提高臨床水平？如何更快豐富臨床經(jīng)驗(yàn)？這是從事臨床所有醫(yī)生時(shí)刻思考和盼望得到的。醫(yī)師的主要臨床活動(dòng)在于臨床決策，臨床決策的及時(shí)性和準(zhǔn)確度是臨床決策的靈魂，醫(yī)生臨床決策正確性和準(zhǔn)確度越高，意味著其臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，如何更快、更全面地豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床思維模式十分重要，充分把握唯物辯證法中之“量變——質(zhì)變規(guī)律”，深刻理解“度”的概念，把握好臨床診斷與治療“度”[1]，時(shí)時(shí)貫穿臨床實(shí)踐，有目的地培養(yǎng)自身對(duì)于各種診治“度”的把握，將大大加快臨床經(jīng)驗(yàn)的積累[2]，使臨床醫(yī)生更快地成長(zhǎng)。

一、唯物辯證法之“量變——質(zhì)變規(guī)律”中的“度”正是事物發(fā)生本質(zhì)改變的量化極限

唯物辯證法告訴我們，任何事物的發(fā)展變化都是由量變開始，經(jīng)過不斷量的積累，當(dāng)量的變化達(dá)到一定程度時(shí)，超過了事物性質(zhì)的量變極限即會(huì)發(fā)生質(zhì)變，即根本性質(zhì)發(fā)生變化，從而產(chǎn)生新事物，這種在新事物形成時(shí)量的極限就是“度”，把握住事物變化的“度”將會(huì)明確把握事物的發(fā)展規(guī)律，明確掌握事物的發(fā)展方向。特別是在社會(huì)實(shí)踐中，由于社會(huì)事件發(fā)生的復(fù)雜性和模糊性，很難實(shí)現(xiàn)量化，對(duì)于事物“量”的把握較難實(shí)現(xiàn)，但是，如果能夠明確掌握住事物發(fā)展的量化指標(biāo)，將是對(duì)事物掌握的最高境界，也就是精確化、細(xì)化了社會(huì)事件，使得其易于把握并駕馭，容易被我所用或推動(dòng)其向著有利方向發(fā)展。 醫(yī)療工作同樣屬于社會(huì)實(shí)踐范疇，雖然醫(yī)學(xué)為自然科學(xué)，由于其工作的對(duì)象是人，更準(zhǔn)確地說是有病的人，因此，賦予了其眾多的社會(huì)屬性，使得在很多方面難以實(shí)現(xiàn)量化。對(duì)于人體的研究與認(rèn)識(shí)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了大量的數(shù)據(jù)化資料，這些正是實(shí)施臨床工作的基本，也是臨床決策的量化基礎(chǔ)，僅僅量化是不能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確臨床決策的，必須在量化的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)精確“度”的把握，只有真正把握了決策的“度”，才能算真正的量化決策。而真正實(shí)現(xiàn)了量化的臨床決策，其準(zhǔn)確性將大大提高。

二、臨床癥狀、體征、輔助檢查對(duì)診斷存在量化關(guān)系

臨床決策建立在臨床的基本工作中，對(duì)于疾病的診斷都要通過癥狀、體征、輔助檢查為基礎(chǔ)做出的，而這些方面均有量化關(guān)系，只有建立量化關(guān)系，才能真正實(shí)現(xiàn)診斷的有效性。如癥狀同樣存在著程度，不同強(qiáng)度對(duì)于診斷意義差別巨大。如咳嗽癥狀，常規(guī)的咳嗽對(duì)于眾多的疾病診斷可參考，但是，如果極度的咳嗽，嚴(yán)重影響睡眠、刺激性、引發(fā)呼吸困難的咳嗽常常提示氣管、支氣管新生物，即使沒有其他伴隨癥狀。胸痛對(duì)于疾病的診斷其疼痛程度至關(guān)重要，如果是極度的、無法忍受的胸痛常常提示惡性的不良疾病存在。如52歲男性患者，右側(cè)胸痛不能忍受2周入院，無咳嗽、發(fā)熱等伴隨癥狀；查體心肺未見異常；各種輔助檢查也未見異常，但是，各種治療措施均無效果，半月后胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)“右側(cè)胸腔積液”，抽取胸水送檢，病理細(xì)胞檢查報(bào)告：找到腺癌細(xì)胞；最終確診為“右肺腺癌并右胸膜腔轉(zhuǎn)移”。這類患者如果僅僅滿足于鎮(zhèn)痛后出院，將導(dǎo)致嚴(yán)重誤診。因此，對(duì)于極端的單個(gè)癥狀應(yīng)高度重視，不能隨意放棄追蹤。這是單個(gè)癥狀直接干擾最終診斷的典型病例。體征的量化同樣對(duì)于診斷至關(guān)重要。如23歲女性患者，刺激性咳嗽、胸悶、氣短、氣喘半年，查體發(fā)現(xiàn)胸骨部及雙肺廣泛分布干鳴音，被診斷為“支氣管哮喘”治療4月無明顯好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行加重，肺部干鳴音體征十分嚴(yán)重，后經(jīng)支氣管鏡檢查確診為：支氣管結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療治愈。這種對(duì)于肺部干鳴音體征的單純理解及其程度的不良把握，導(dǎo)致了誤診，實(shí)質(zhì)上仔細(xì)聽診發(fā)現(xiàn)這種干鳴音極度強(qiáng)大，并且集中在胸骨周圍，與哮喘的哮鳴音有著極大的差異，其強(qiáng)度極大，具有極端性，如果掌握了這種特點(diǎn)就很難出現(xiàn)誤診。不同的疾病出現(xiàn)的癥狀與體征強(qiáng)度和性質(zhì)有著極大的差異，掌握這種差異證實(shí)對(duì)癥狀與體征的量化，而越準(zhǔn)確的量化對(duì)于診斷本身就越有意義，這需要在平時(shí)的臨床工作中積累。不同強(qiáng)度的腹痛、胸痛，不同性質(zhì)的腹痛、胸痛，對(duì)于疾病診斷的意義各不相同；不同性質(zhì)與程度的發(fā)熱對(duì)于診斷的不同意義都各有差異，而在不同疾病中其臨床表現(xiàn)也各不相同?？偨Y(jié)各種強(qiáng)度、性質(zhì)癥狀、體征與不同疾病的關(guān)系正是臨床經(jīng)驗(yàn)的根本，對(duì)這樣的分析與掌握越透徹，經(jīng)驗(yàn)就越豐富。輔助檢查本身就是量化的，不同的量化對(duì)于診斷與治療的意義各不相同，總結(jié)分析這些量化對(duì)應(yīng)關(guān)系將有十分重要的意義，也正是臨床經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)所在。如癌胚抗原如果高出正常值1倍將極度提示惡性腫瘤診斷，具有極高的特異性，但是，其他腫瘤標(biāo)志物則沒有這樣的特異性。不同輔助檢查的診斷意義各不相同，明確地區(qū)分不同的輔助檢查對(duì)于不同疾病診斷價(jià)值真實(shí)量化過程，這種量化越精確，經(jīng)驗(yàn)將越豐富。

支氣管哮喘的平喘治療同樣是在將支氣管哮喘嚴(yán)重度做出準(zhǔn)確的評(píng)估后，再在其基礎(chǔ)上應(yīng)用相應(yīng)強(qiáng)度的平喘藥物，做出對(duì)應(yīng)的相應(yīng)強(qiáng)度的平喘治療，同時(shí)在治療中不斷重新根據(jù)患者的病情變化與喘息度變化作出調(diào)整，直到完全對(duì)應(yīng)后實(shí)現(xiàn)完全理想控制癥狀，再來降階梯調(diào)整方案，《GINA指南》的每一次更新實(shí)質(zhì)正是將哮喘病情分度與平喘藥物強(qiáng)度分度更加細(xì)致地對(duì)應(yīng)起來，使得其具有更加詳細(xì)的指導(dǎo)作用。每位醫(yī)生一定要清楚知道這種更新的實(shí)質(zhì)，主動(dòng)在具體工作中有意識(shí)地實(shí)現(xiàn)喘息度與治療度的對(duì)應(yīng)，更好地實(shí)現(xiàn)哮喘的個(gè)體化良好治療，提高哮喘的控制水平。脫水的治療量化關(guān)系更加強(qiáng)烈，不同的脫水患者根據(jù)性質(zhì)分為高滲脫水、等滲脫水、低滲脫水，強(qiáng)度上分為輕、中、重度，不同程度補(bǔ)液的速度和補(bǔ)液量要有所區(qū)別，這需通過檢測(cè)電解質(zhì)、血壓計(jì)算補(bǔ)液量和補(bǔ)液的性質(zhì)、速度，這種計(jì)算越準(zhǔn)確、計(jì)劃越實(shí)際，糾正脫水的速度同樣會(huì)越快、越好、越及時(shí)，這種治療上的量化在休克的治療中同樣十分重要，而且，休克的治療不但要計(jì)算量，更要講究速度，速度常常和補(bǔ)液量密切相關(guān)，也決定著治療的成敗，同時(shí)還要根據(jù)患者病情變化及時(shí)做出調(diào)整，使其更加適合患者的具體情況，確保取得療效才行。外科手術(shù)同樣存在量化，切除手術(shù)須確定切除范圍，修補(bǔ)手術(shù)需要確定修補(bǔ)范圍、何時(shí)適宜于修補(bǔ)，過大的切除可直接因患者不能承受而導(dǎo)致死亡，過小的切除可能導(dǎo)致療效不滿意，對(duì)于腫瘤患者可能會(huì)導(dǎo)致胃切除干凈、導(dǎo)致復(fù)發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致治療的根本失敗，所以這種量化十分重要。

三、臨床決策時(shí)時(shí)需要量化，充分考慮到量化的“度”將大大提高決策準(zhǔn)確性，更快豐富臨床經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)生在臨床工作中無時(shí)不在做出量化決策，臨床決策也正是在不間斷的量化判斷中進(jìn)行，時(shí)時(shí)考慮到量化度，將大大提高臨床決策的準(zhǔn)確度，減少誤診、誤治。臨床診斷中在初步確定了疾病的臨床診斷后，緊隨而來的就是確定疾病的嚴(yán)重度，嚴(yán)重度決定患者的治療地點(diǎn)，更決定治療策略與治療強(qiáng)度；充分考慮到量化度能夠防止異常診斷與超度治療，使診斷與治療準(zhǔn)確性大大提高。肺間質(zhì)纖維化目前仍然沒有特效藥物治療，但是，其病情嚴(yán)重程度決定患者的預(yù)后，診斷要求將其分為穩(wěn)定型、慢性進(jìn)展型、快速進(jìn)展型，這本身就是診斷病情的量化。穩(wěn)定型無需治療，僅需要復(fù)查觀察；緩慢進(jìn)展型則應(yīng)給予必要的治療，而快速進(jìn)展型則要求使用所有的治療措施加以控制，即使這樣大部分病人仍將快速死亡，不能實(shí)現(xiàn)有效控制。肺炎的診斷要求將嚴(yán)重度判斷放在診斷的重要位置，作出初步診斷后，除了對(duì)定性診斷進(jìn)一步確認(rèn)外，還需判定嚴(yán)重程度，這可通過臨床癥狀與體征判斷，也可結(jié)合臨床檢測(cè)結(jié)果，特別是X光片或CT，多種渠道均可協(xié)助我們判斷嚴(yán)重度，而這種判斷在中早期對(duì)于可能進(jìn)入重癥肺炎的患者及早給予足夠級(jí)別的抗感染治療相當(dāng)重要，甚至直接關(guān)系其預(yù)后。因此，在這些病情分度中更要關(guān)注早期的準(zhǔn)確判斷和發(fā)展趨勢(shì)的判斷，如果已經(jīng)進(jìn)入了重癥肺炎嚴(yán)重階段，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷常常對(duì)治療和預(yù)后的影響明顯減小，而早期的判斷和預(yù)測(cè)以及可能致病菌的準(zhǔn)確推測(cè)對(duì)于治療和療效的影響將更加巨大，早期的量化診斷顯得更加重要，只有盡可能早而準(zhǔn)確的量化診斷，才能真正起到起死回生的指導(dǎo)意義。特別是病情嚴(yán)重者，這就要求我們?cè)诩?xì)微之處尋找提供早期準(zhǔn)確量化的可能信息，總結(jié)早期準(zhǔn)確量化的方法，再細(xì)致的量化都是不過分的，多渠道的量化特別是癥狀、體征可以更加早而及時(shí)，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查將大大提高診治有效性；嚴(yán)重度的判斷除了肺功能檢測(cè)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T表現(xiàn)外，還可通過患者活動(dòng)能力、臨床表現(xiàn)等做出判斷，而往往這種臨床氣短、呼吸困難程度也能十分準(zhǔn)確地把握病情嚴(yán)重度，有意識(shí)的培養(yǎng)可以實(shí)現(xiàn)臨床癥狀體征與肺功能實(shí)現(xiàn)十分準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng)性，提高經(jīng)驗(yàn)性判斷病情嚴(yán)重的準(zhǔn)確性，這種嚴(yán)重度也決定治療方案制訂。肺栓塞的診斷決定治療方法與策略，其大、中、小栓塞的診斷更加依耐臨床癥狀與體征，雖然，確診依耐輔助檢查，但是初步的判斷準(zhǔn)確性直接關(guān)系到治療的策略與時(shí)機(jī)，進(jìn)而關(guān)系到最終效果，對(duì)于癥狀體征的認(rèn)識(shí)與量化分析十分關(guān)鍵，甚至決定患者的生死，因此，平時(shí)的有效量化診斷經(jīng)驗(yàn)就顯得更加重要?？┭颊摺⑾莱鲅颊叩脑\斷與治療量化的重要性就更加不言而喻了，其量化必須精確化，這既干擾最終確定診斷，更關(guān)系到急診就治結(jié)果。

當(dāng)今很多醫(yī)院建立了臨床危急值報(bào)告制度。什么是危急值？就是臨床各種檢查值達(dá)到了可能使生命處于危急狀態(tài)，隨時(shí)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，這種值就是危急值，當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)必須以最快速度做出有效判斷與處理，判斷其真?zhèn)危鐬檎鎸?shí)的，必須在最短的時(shí)間內(nèi)處理化解，這樣才能化解危險(xiǎn)，而這些危急值正是臨床十分重要的量化“度”極端指標(biāo)，必須高度重視，保持對(duì)危急值的敬畏感也正是對(duì)生命的敬畏，也是醫(yī)生最基本的職業(yè)道德觀，這也是臨床量化度的重要體現(xiàn)。

生命體征是十分重要的臨床指標(biāo)，其正常與否，質(zhì)量何如，都直接關(guān)系到生命的存在質(zhì)量，對(duì)呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫等質(zhì)量的量化，并與一般表現(xiàn)聯(lián)系起來，構(gòu)建簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法，使其更加實(shí)用、簡(jiǎn)單，更易于掌握生命狀態(tài)，對(duì)于把握患者一般狀況是十分有意義的。脈搏的質(zhì)量常與血壓的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，體溫高低常常伴隨著脈搏的變化，血壓質(zhì)量又常常引發(fā)呼吸的改變，呼吸質(zhì)量又會(huì)伴發(fā)血壓質(zhì)量的改變，這種交錯(cuò)影響要求我們及時(shí)準(zhǔn)確判斷生命體征各種變化的意義并做出相應(yīng)準(zhǔn)確處理，而這種處理直接關(guān)系到生命存在與質(zhì)量，必須全面把握。呼吸頻率低于12次/分、高于20次/分；血壓中收縮壓高于160mmHg、低于90mmHg，舒張壓高于100mmHg、低于60mmHg；體溫高于40℃、低于35℃；脈搏高于120次/分、低于55次/分都屬于極為嚴(yán)重的狀態(tài)，必須及時(shí)快速做出有效的判斷和處理。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的極度升高和降低都將意味著極端的狀態(tài)；血?dú)夥治鲋醒醴謮汉脱躏柡投鹊臉O度下降可能引發(fā)短時(shí)間內(nèi)生命體征的不穩(wěn)定，甚至直接導(dǎo)致死亡；而二氧化碳分壓的極度升高可引發(fā)患者的意識(shí)障礙，進(jìn)而威脅生命；血液中各檢測(cè)項(xiàng)目電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治鰠?shù)等等極度升高性的異常都會(huì)帶來極大的危險(xiǎn)，必須高度重視，全面把握危急值并積極處理，將會(huì)減少患者的病死率。

四、治療“度”對(duì)預(yù)后更加重要

臨床治療更加強(qiáng)調(diào)量化，治療過度不但無益于患者，甚至毒害患者，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；而治療不足將導(dǎo)致病情延誤，喪失治療時(shí)機(jī)，帶來嚴(yán)重后果。如肺炎治療正是把肺炎中細(xì)菌感染的嚴(yán)重度和抗感染治療強(qiáng)度有機(jī)結(jié)合起來，良好的對(duì)應(yīng)將會(huì)導(dǎo)致肺炎很快治愈，強(qiáng)度不足會(huì)延誤治療，延長(zhǎng)病程，甚至不能治愈；而過強(qiáng)的治療可能引發(fā)二重感染，對(duì)患者不利；當(dāng)然，肺炎的致病菌種類同樣要做出準(zhǔn)確判斷。眾多的藥物應(yīng)用都應(yīng)經(jīng)過定量計(jì)算，根據(jù)公斤體重用量計(jì)算出準(zhǔn)確的量，再根據(jù)病情嚴(yán)重度調(diào)整，只有準(zhǔn)確的用量與方法才能起到恰當(dāng)?shù)男Ч?，?dāng)然，藥物種類的選擇更加重要，如抗生素的有效性和耐藥程度直接決定效果。休克的種類決定治療原則，但是大多數(shù)的休克治療需采取輸液擴(kuò)容治療，低容量休克擴(kuò)容除了量的指標(biāo)外，還要求適度的擴(kuò)容速度，不同的擴(kuò)容速度將嚴(yán)重影響擴(kuò)容總量和效果，這些都需要容量不足程度的判斷，以及不斷觀察具體的表現(xiàn)不斷調(diào)整擴(kuò)容措施，特別是擴(kuò)容速度，容量不足時(shí)的快速以及容量充足時(shí)的及時(shí)終止，都將關(guān)系到效果與成??；總結(jié)可以休克時(shí)的各種癥狀體征變化，做到心中有數(shù)十分重要。更為經(jīng)典的左心功能的洋地黃花治療對(duì)于治療的量化就更加顯而易見了，哪怕是極少的過量都有可能帶來嚴(yán)重后果；而哮喘的平喘治療使用氨茶堿也需要精確量化；外科手術(shù)在正確術(shù)式基礎(chǔ)上要求操作的精確化，操作的精確性常決定水平高低，過度操作和操作不足都將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗或手術(shù)效果下降，有時(shí)甚至極小的激進(jìn)操作可直接導(dǎo)致操作的失敗，這種例子不是少數(shù)。超出量變極限哪怕是極小的超越都有可能引發(fā)質(zhì)變。

五、臨床診治“度”直接關(guān)系到臨床決策水平和治療效果

對(duì)于臨床診治“度”的把握程度直接關(guān)系到臨床決策水平，在定性診斷正確的基礎(chǔ)上對(duì)疾病定量診斷越準(zhǔn)確，治療定量越準(zhǔn)確，臨床診治水平越高，這是毋庸置疑的。定量診斷的準(zhǔn)確性常常決定治療的定量，因此，在努力準(zhǔn)確定性診斷的基礎(chǔ)1上，盡可能準(zhǔn)確定量十分重要，這就要不斷在臨床實(shí)踐中從理論和實(shí)踐等不同角度尋找總結(jié)提示定量診斷的表現(xiàn)和參數(shù)，有量化的檢查定量較易，而模糊的癥狀與體征較難量化，這需要有心的測(cè)算和比較，因?yàn)椋Y狀與體征的量化是模糊的，必須多次比較、觀察，對(duì)照結(jié)果才能形成概念，較為困難，但有意識(shí)的培養(yǎng)是十分必要的。臨床檢驗(yàn)參數(shù)對(duì)于診斷的量化關(guān)系更加明朗，如細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于不同的標(biāo)本來源有不同的要求，菌群計(jì)數(shù)不同對(duì)于診斷的參考價(jià)值各不相同，痰液培養(yǎng)如果痰液來自氣管鏡下下呼吸道深部吸痰，即使菌群數(shù)較少，也有一定的參考價(jià)值，而如來自咽部咳痰其診斷價(jià)值將大大減小，必須有較高的菌群計(jì)數(shù)才有意義，而這種菌群計(jì)數(shù)對(duì)于肺部感染治療量化也有一定的影響，這是不言而喻的；肺癌的量化診斷常常決定其治療方法的最終確定，其量化包括了肺癌的大小和范圍、部位等信息。要成為有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，必須全方位、多渠道、多角度、多領(lǐng)域、多疾病實(shí)施診斷與治療的準(zhǔn)確量化，不斷實(shí)踐必將能夠更加準(zhǔn)確地掌握診治“度”。

六、主動(dòng)實(shí)施診治“度”意識(shí)訓(xùn)練，會(huì)快速提高決策效率和臨床決策水平

臨床診治“度”把握對(duì)于臨床救治如此重要，主動(dòng)實(shí)施診治“度”的訓(xùn)練就十分重要，對(duì)于“度”的把握程度直接關(guān)系到臨床醫(yī)師的診斷與治療決策水平，因此，主動(dòng)實(shí)施訓(xùn)練必將大大提高臨床決策水平。理論上的全面掌握及各種疾病指南的學(xué)習(xí)理所當(dāng)然成為診治的基礎(chǔ)，各種診治指南是從大的方面幫助我們準(zhǔn)確診治疾病，也是指導(dǎo)大綱，不能脫離；但是必須在實(shí)踐中有目的地理解分析，有機(jī)應(yīng)用，只有充分與診治中個(gè)體化原則結(jié)合起來，才能更加靈活地掌握指南，如果沒有個(gè)體化診治過程的有機(jī)結(jié)合，常會(huì)使指南成為教條，甚至?xí)萍s我們的診治思路，因此，應(yīng)該充分領(lǐng)會(huì)指南的深刻含義，全面靈活掌握才是真正掌握。臨床診治“度”可以從多個(gè)方面進(jìn)行有效訓(xùn)練，在臨床診治過程中不斷分析癥狀、體征及各種參數(shù)對(duì)于不同疾病的診斷價(jià)值和參考意義，多角度對(duì)比，分析診治強(qiáng)度及意義，對(duì)此進(jìn)行有目的地分度，結(jié)合診斷價(jià)值及與相關(guān)因素交叉配比，進(jìn)一步判斷診治價(jià)值，經(jīng)過多次驗(yàn)證就會(huì)提供極有意義的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持必將建立很有價(jià)值的分度概念，為準(zhǔn)確診治疾病提供良好的支撐，這種訓(xùn)練應(yīng)該是全方位的，從各個(gè)層面與角度，這樣將會(huì)大大加快臨床醫(yī)師的成長(zhǎng)速度，提高臨床決策水平。臨床診治度的訓(xùn)練最終目的將是提高臨床診治的精確度，因此必將大大提高臨床診斷與治療的決策水平，而診治度的用心訓(xùn)練程度與范圍將決定一時(shí)的成長(zhǎng)速度。這種“度”的訓(xùn)練同樣可以在不同的疾病、不同的專科、不同的項(xiàng)目上各個(gè)擊破，分而深入掌握，當(dāng)掌握范圍達(dá)到一定程度時(shí)將會(huì)全面提升診治水平，最終達(dá)到整體提高。不斷對(duì)不同的癥狀分度、不同的體征分度、不同的檢測(cè)參數(shù)分度、不同的輔助檢查分度、不同的疾病分度、不同治療方法分度，最終實(shí)現(xiàn)整體診治的整合，形成整體概念，必將最終實(shí)現(xiàn)有機(jī)靈活的疾病分度診治。分階段的疾病分度診治訓(xùn)練會(huì)更加有效而實(shí)用。

唯物辯證法作為科學(xué)的方法論指導(dǎo)我們臨床工作是十分重要的，而量變——質(zhì)變規(guī)律對(duì)于臨床診治過程的具體指導(dǎo)意義更加現(xiàn)實(shí)與有效，充分理解和靈活掌握量變與質(zhì)變之間的“度”，將其用于指導(dǎo)臨床診治過程，有意識(shí)地加強(qiáng)診治度訓(xùn)練，必將加快臨床醫(yī)師的成長(zhǎng)步伐，提高臨床醫(yī)師的臨床決策水平，最終提高臨床診治的有效性。有步驟的、分階段的、有意識(shí)的訓(xùn)練會(huì)產(chǎn)生明顯的加速效應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)全面臨床水平的提高，應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的充分重視。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 傅恩清，金發(fā)光，楚東嶺.臨床決策和疾病發(fā)展的“度”[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27，（6）.

[2] 樊代明.臨床決策研究亟待加強(qiáng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26，（12）.

[責(zé)任編輯：碧 瑤]