試論醫學倫理學教學中反思平衡的意義與運用

摘 要 反思平衡是道德哲學的重要方法，它有益于在抽象的道德原則和具體的道德直覺之間通過循環往復而達成一致與平衡。作為實踐倫理學分支的醫學倫理學，不僅需要反思平衡作為其方法論指導，教學中反思平衡的運用對培養學生思考和解決臨床倫理問題的能力具有重要意義。

關鍵詞 醫學倫理學 方法論 教學法 反思平衡

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

The Significance and Application of Reflective

Equilibrium in Medical Ethics Teaching

ZHENG Mingzhe

（Research Center for Humanistic Medicine of Guizhou Province Universities， Zunyi， Guizhou 563000）

Abstract Reflective equilibrium is an important method in moral philosophy. Through a process of going and back， it contributes to realize a dynamic equilibrium between abstract principles and concrete intuition. As a branch of practical ethics， medical ethics not only need RE to be a fundamental methodology but also need to use it as an important method during the teaching， which is helpful for students to deal with clinical ethical issues.

Key words medical ethics； methodology； pedagogics； reflective equilibrium

傳統的倫理致思方向是一種至上而下的基于原則（principle-based）的推理，它又被稱為原則主義（principlism）的推理或致思模式，在新穎與疑難問題頻出的醫學倫理學領域中，這種思考模式的主導性受到越來越多的質疑。與基于原則的推理或原則主義相對的是一種基于問題（problem-based）的致思方式，這種方式否認單純地應用道德原則能夠有效地解決倫理問題，而是從具體問題入手，利用直覺判斷與理由來解決問題。在倫理問題的是非判斷與抉擇上，直覺性判斷是被普遍承認與運用的方法，例如我們通常會徑直地感到傷害無辜的人是不對的，甚至對于動物我們也覺得不應隨心所欲地對待它們。這些判斷并非經過深思熟慮的慎思而得出，而是由道德感受或道德情感所直接地把握到的。同樣，道德原則在道德判斷與行動中也起著必不可少的作用，同直覺性判斷一樣，這同樣為我們日常道德生活所證實。道德原則對于道德實踐的穩定性與客觀性提供了支持，畢竟直覺性判斷對于道德哲學來說只是一個起點，卻不能簡單地作為最終的依據。

1 基于問題的教學模式的局限

就醫學倫理學的教學而言，我們的教材與教學內容通常分為兩個部分，即一般性的原則部分與具體的醫學倫理問題部分。前者是諸如尊重、公正等高度抽象的道德原則，后者是諸如醫生可否協助晚期癌癥患者安樂死等醫學實踐中的現實問題。相比側重于基本原理探討的理論倫理學，作為實踐倫理學的醫學倫理學更多地致力于對醫療實踐中的諸種倫理疑難提供解決之道。不少從事醫學倫理學教學的教師都有一種體會，就是難以將這兩部分內容有效地結合起來，一方面自然是受制于當前醫學院校醫學倫理學課程的課時限制，另一方面感到簡單地應用道德原則解決各種醫學倫理問題有些力不從心，在教學效果上也不甚理想。于是不少教師選擇基于問題的致思與教學模式，這種模式對于激發學生興趣起到了不可估量的作用。盡管單純地基于原則的致思與教學模式固然不可取，但單純地選擇基于問題的模式也有它的局限。基于問題的模式一般要求教師在提出具體的倫理問題時詢問學生的直觀看法，并鼓勵學生為他們的看法尋求依據，這時會至少出現兩種可能，一種是學生尋求到的依據吻合于公認的道德原則，這種情況往往被認為使問題得到了合理的解決；一種是尋求到的依據不容易匹配現有的道德原則，這時就使得問題討論難以繼續下去。也就是說，單純地運用基于問題的模式，傾向于以對具體問題的直覺判斷為基準，從而為其尋求依據的做法僅僅是為已有的判斷尋求合理化支持，這種模式無論是對于具體倫理問題的判斷還是抽象道德原則的建構，都不能提供一種建設性的可修改的動議，從而使得教學變得僵化和陷入僵局。既然道德原則的指導性與道德問題的直覺性都是不可或缺的致思與教學資源，尤其是具有強烈實踐指向的醫學倫理學呼喚兩者更為緊密與更具建設性的結合，那么有效綜合兩者的第三種模式就是一種值得尋求的嘗試。

2 作為道德哲學方法的反思平衡

盡管反思平衡（reflective equilibrium）并非道德哲學的獨有方法，但是它的明確提出并作為道德哲學的根本方法要歸功于美國哲學家羅爾斯（John Rawls）。正是有鑒于從自明的道德原則至上而下地演繹從而得出任何道德判斷是不可能的，同時考慮到對于道德判斷的直覺性認識是必要的工具，羅爾斯提出了一種既非先天原則論也非直覺主義的第三種道德哲學方法，即反思平衡法。相對于他所要建立的正義理論或正義論及其基本原則，作為道德情感或直覺的正義感是做出具體道德判斷的能力，反思平衡就是通過在兩者之間不斷的相互調適而達成的動態結果或狀態。羅爾斯這樣解釋這個概念，“它是這樣一種平衡，因為我們的原則和判斷最后達到了和諧；它又是反思的，因為我們知道我們的判斷符合什么樣的原則和是在什么前提下符合的?！雹倭_爾斯進而區分對于反思平衡的兩種解釋，第一種是單純地如實描述一個人的正義感，而在另一種解釋中一個人的正義感卻可能發生一種徹底的變化。僅僅在第二種意義上的反思平衡中，一個人才涉及到道德哲學?！暗赖抡軐W是蘇格拉底式的：一旦調節我們現在所考慮的判斷的原則被闡明，我們就可能想改變這些判斷。我們可能這樣做，即使這些原則完全適合這些判斷。對這些原則的認識可以引出進一步的反思，使我們修改我們的判斷?！雹跒榱吮阌诶斫獾赖略瓌t與道德判斷之間的這種相互調適與修改，羅爾斯舉語言學的例子來類比，道德原則正像是語言的結構或語法結構，而基于道德感的道德判斷就如語法感或語感，語感通常被用作是否恰當地運用語言的直覺性標準，但它的修改同時并非不可想象?！氨M管我們可能不期望根據一種其原則在我們看來是特別自然的語言理論對我們的正確語法感做出實質性改變，這樣的一種改變還是可以想象的。”③鑒于直覺性的道德判斷可能受利益等主觀因素干擾，于是羅爾斯提出它首先應當是一種經過考慮了的判斷（considered judgment），“我們能排除那些猶豫不決的判斷，或者我們只抱很少信心的判斷。同樣，那些在我們迷惑或受驚嚇時作出的判斷，或者我們在以某種方式堅持自己的利益時作出的判斷也都要棄之一邊?！雹軓亩?，反思平衡的過程就是“這樣一種不斷調整道德判斷和道德原則并使之相互和諧一致的過程：首先，我們要在相關道德領域辨認出所考慮的一些判斷，排除（不考慮）另外一些判斷；其次， 在所考慮的道德判斷基礎上形成道德原則，而這些道德原則能夠解釋這些所考慮的道德判斷；初次形成的道德原則非常可能同所考慮的道德判斷是不一致的，這樣就要在兩頭進行反復調整，調整道德判斷以適應道德原則，或者調整道德原則以適應道德判斷，最后達到兩者的和諧一致。”⑤

3 反思平衡在醫學倫理學教學中的運用

生與死是生命、醫學倫理學中的根本問題，涉及生與死的臨床決策往往會引起激烈的爭論，相關問題的教學也具有很大的挑戰性。在醫學倫理學的教學中涉及到這一環節時，教師僅僅依據生命神圣等原則無法有效地解決問題。例如，面對一個垂死而痛苦的癌癥晚期患者，我們依據生命神圣或行善原則而不惜一切代價地試圖延長他的生命就顯得不是那么合理。應當承認，對生命的尊重與敬畏能夠得到我們道德直覺的有力支持。這種有力的道德直覺使我們感到任何看到生命逝去而不去有所作為（更不要說去積極地促成生命的結束）的做法都是不對的。重點是，這種不惜一切代價地維護生命的直覺是否能夠找到有力的原則為其辯護。我們可以舉出敬畏生命這一原則，但與此同時也存在一些其他的諸如生命質量原則和許可原則，當在特定的情境比如面對一個垂死而充滿痛苦的晚期癌癥患者時，生命質量原則與許可原則（即患者同意甚至要求放棄治療）一道構成了對敬畏生命原則的有力挑戰，這時我們通常的對生命的道德感或道德直覺就面臨修改的可能與必要。在具體教學中，我們可以按如下的方法進行：首先，我們向學生展示一個具體的情景，它可以是真實的案例也可以是單純的假設；然后，我們直接詢問學生傾向于做出哪種抉擇，之所以在情景展示后直接地詢問就是為了在更多地思考之前引導出學生的直覺性判斷，道德直覺有賴于第一反應，思考會干擾和破壞它的原本呈現；接下來，我們向學生詢問他們的直覺判斷所能夠依據的理由或原則，他們或許提出了一個或多個理由，這時我們接著向學生詢問這種理由是否充分以及是否存在對抗性的理由，教師也可以暗示學生提出的單一理由面臨著其它理由的挑戰；最后，經過了對理由與原則的思考后，回過頭來引導學生對最初的直覺判斷做出反省和檢視，教師在這里僅僅是引導而不是替代學生去反省和檢視，更不是替代他們去做出修改最初直覺判斷的結論，而只是引導學生在反省與檢視后自己做出是否修改原初直覺性判斷的結論。經過這一系列的過程，使學生認識到道德直覺在引發道德判斷上的起始性的作用，同時道德直覺又必須接受理由與原則的反向檢視與反省，最后在道德直覺與道德理由或判斷中實現反思性的平衡，這樣的狀態或結果就是一種得到了有效辯護的倫理決定，它至少可以為進一步富有成效的教學與討論奠定良好的基礎。授人以魚不如授人以漁，反思平衡的方法論訓練將為學生在面臨諸多醫學倫理難題時提供一個有益的決策（decision-making）工具。

直覺與教育、教學存在著密切的關系。從詞源上看，教學或講授（tuition）就是直覺（intuition）的詞根。盡管直覺常常是出發點，但僅僅依賴直覺是不夠的，必須在直覺與理由、原則之間尋求一致與平衡。我們知道，當代的醫學倫理學興起于大量的臨床與科研疑難，諸多疑難案例與問題構成了這門學科的主要內容，很多問題即使在純粹的學術領域中也難有定論，于是方法論問題就顯得格外重要。反思平衡既是一般道德哲學的方法論，也是作為道德哲學實踐部分的醫學倫理學的方法論，同時它也應該成為醫學倫理學教學中的一個重要方法。在反思平衡的方法論訓練中，諸多當前醫學倫理學中普遍應用的教學方法，比如問題教學法、案例教學法都被納入其中，同時也避免了單純就問題論問題與過度依賴直覺的局限。尋求在具體倫理問題與道德理由或原則之間、在慎思理性（deliberation）與道德洞見（insight）之間的動態平衡，是反思平衡不可替代的優長，它值得醫學倫理學教師在教學一線中去不斷地嘗試和摸索。

注釋

① 羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988：20.

②③羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988：48.

④ 羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988：47.

⑤ 姚大志.反思平衡與道德哲學的方法[J].學術月刊，2011.43（2）：48-55.