自體帶前鋸肌肋骨重建鎖骨腫瘤切除后骨缺損

[摘要] 目的 探討自體帶前鋸肌肋骨移植在鎖骨腫瘤切除后骨缺損重建的效果。 方法 2006年1月～2013 年9月，對5例不宜用病灶刮除的鎖骨腫瘤患者行瘤段切除，用自體帶前鋸肌肋骨重建鎖骨，手術后隨訪評價腫瘤有無復發、移植肋骨愈合及肩關節功能。 結果 5例患者均獲隨訪，隨訪時間至骨移植處愈合為止。根據Enneking 功能評價標準，術后6個月有4例為100%，1例行胸鎖關節融合者為80%；隨訪終止時評價均為100%。愈合時間14～23個月，平均17.6個月。隨訪期間未發現腫瘤局部復發及轉移。 結論 鎖骨腫瘤切除后重建骨缺損是必要的，自體帶前鋸肌肋骨取材容易，外形匹配，容易愈合，對供區影響較小，絕大多數病例均可以利用自體帶前鋸肌肋骨進行重建而達到良好的效果。

[關鍵詞] 鎖骨腫瘤；重建；骨移植

[中圖分類號] R738.1；R687.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0142-02

鎖骨腫瘤的發病率很低，據劉子群等[1]12404例病理統計分析，約占全部骨腫瘤及瘤樣病變的0.87%。對惡性腫瘤或病變范圍較大者，行腫瘤整段切除才能達到根治性目的，但瘤段切除后遺留骨缺損會影響美觀和肩關節功能，甚至可造成臂叢神經慢性損傷，所以腫瘤切除后重建是必要的[2]。2006 年1 月～2013 年9月，我院共收治5例鎖骨腫瘤患者，病變范圍較大，瘤段切除后采用自體帶前鋸肌肋骨聯合鋼板固定的方法進行重建，取得較好療效，目前國內相關文獻報道較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男4 例，女1 例。年齡21～67歲，平均38.2歲。病程2～7個月，平均4.4個月。臨床主要表現為無痛性包塊2例，包塊并疼痛2例及單純疼痛1例。病變累及部位：左側中段、右側中段各1例，右側胸骨端2例，左側肩峰端1例。腫瘤類型：嗜酸性肉芽腫、骨纖維結構不良、骨囊腫各1例，骨巨細胞瘤2例。Enneking分期：1期2例，3期1例，骨巨細胞瘤IA期、IB期各1例。隨訪時間14～23個月，平均17.6個月。

1.2 手術方法

完善輔助檢查，術前取活檢明確病理診斷。全麻后患者置頭高腳低半側臥位，患側肩胛區墊高，根據術前CT及MRI確定病變范圍，做鎖骨上緣橫切口，逐層分離，避免損傷鎖骨下動、靜脈和臂叢神經。切除腫瘤前先測量需要切除的瘤段長度，腫瘤切除后兩端的髓腔用95%酒精浸泡滅活15 min。在局部滅活的同時更換手套及手術器械，根據鎖骨腫瘤切除后骨缺損長度及鎖骨粗細選擇7-9肋予以截取備用，截取肋骨長度比瘤段增加2 cm為修整留有余地，保留肋骨上緣前鋸肌止點以備重建胸鎖乳突肌、胸鎖、肩鎖韌帶等鎖骨周圍結構。如要重建胸鎖或肩鎖關節，則截取肋骨時可保留肋椎關節頭，以肋椎關節頭充當關節面，將截取的自體肋骨移植于骨缺損處，采用重建或鎖定鋼板固定，重建肩鎖或胸鎖關節，術后深部放置負壓引流管。術后隨訪，采用Enneking保肢功能評價標準行功能評價[3]，骨移植處愈合情況按照LSOL植入物放射線評估系統評價[4]。

2 結果

5 例患者均獲隨訪，隨訪時間至骨移植處愈合為止。傷口均Ⅰ期愈合。其中1 例女性，67歲，為右側鎖骨胸骨端骨巨細胞瘤IB期，術中發現腫瘤浸犯胸鎖關節囊，為防止腫瘤復發，所以放棄重建胸鎖關節，將關節囊切除，行胸鎖關節融合，鎖定鋼板固定后23個月移植骨愈合并胸鎖關節融合。根據Enneking 功能評價標準，術后6個月有4例為100%，該例行胸鎖關節融合者為80%，主要原因為肩部抬舉功能不滿意；愈合時間14～23 個月，平均17.6個月。隨訪期間未發現腫瘤局部復發，未見轉移，術后患肩外形良好，供區未見疼痛等不適，隨訪終止時評價5例均達到100%。典型病例見圖1～5。

3 討論

3.1 鎖骨腫瘤的發病特點

鎖骨腫瘤及瘤樣病變占骨腫瘤的發病率很低，沒有特定好發的病理類型[5]， 比如徐萬鵬等[6]認為，鎖骨惡性腫瘤極為少見，但孟悛非等[7]報道均表明鎖骨惡性腫瘤明顯多于良性；由于鎖骨結構形狀特殊，皮質骨厚度不均，腫瘤或瘤樣病變的X線表現病變典型者不多，易造成漏診、誤診[8]，所以CT、MRI等檢查并且術前局部病理組織學活檢對判斷腫瘤的性質及侵襲范圍很重要，對制定手術方案也非常重要；從解剖部位來看，鎖骨位置表淺，腫瘤生長時易于較早期發現，易于完整切除。胸骨端、鎖骨端及骨干發病比例差異不明顯[7]。本組病例均為良性腫瘤及瘤樣病變，術前完善X線、CT及MRI等輔助檢查，均通過局部活檢明確診斷，病變累及鎖骨長度4～7 cm，平均5.4 cm，其中胸骨端2例，肩峰端1例，骨干2例，所以鎖骨腫瘤和瘤樣病變在發病率及病理類型上沒有特異性可能是其發病特點[9]。

3.2鎖骨腫瘤的治療體會

鎖骨腫瘤或瘤樣病變一旦明確診斷，手術治療是目前首選有效的方法，如果是良性腫瘤或瘤樣病變切除范圍局限，沒有突破骨皮質，可行病灶刮除、殘腔滅活后取自體骨移植可以治愈。如病變范圍較大并超過鎖骨全長1/4、病變突破骨皮質、或者為惡性腫瘤，則要將病變部位鎖骨及腫瘤整塊切除才能達到根治性切除。

對于鎖骨腫瘤整塊切除后是否要重建，早期的病例報告認為不重建可以接受，但缺乏對患者功能的長期隨訪資料。Green等[10]研究了為修補鎖骨下靜脈而行鎖骨切除后患者的功能情況，指出鎖骨切除后會導致肩部無力、側臥痛、患肢活動范圍受限、臂叢神經損害等并發癥；另外，患者對手術后肩部外形美觀比以前重視，所以瘤段切除后重建鎖骨是必要的。

鎖骨缺損重建方法主要包括自體肋骨、腓骨、同種異體鎖骨、骨水泥等。比較幾種重建組織，自體腓骨在解剖形狀上與鎖骨差異較大，且如果鎖骨瘤段較長時，過度截取腓骨會對供區的踝關節及膝關節穩定性造成較大影響；同種異體鎖骨重建受限于組織來源有限，并且存在排異反應而導致手術失敗的風險；骨水泥只限于用于惡性腫瘤姑息性治療，不宜作為常規方法；而自體肋骨則取材容易，對供區影響較小，除非全鎖骨切除，用肋骨重建時可能存在形狀匹配不理想，但臨床上遇見累及全鎖骨的腫瘤非常少見，如果腫瘤只累及其中一段，則選擇相似粗細的肋骨其弧度與鎖骨解剖形狀匹配非常理想。我們取材時保留前鋸肌肋骨附著部分，以備重建關節囊和胸鎖乳突肌等解剖結構，如果腫瘤在胸骨端或肩峰端，需要重建胸鎖或肩鎖關節，則取材時保留肋椎關節頭，加以修整后能很好地擬合其解剖形狀，盡可能多地保留關節功能。

總之，我們認為，針對每個病例，首先通過病理活檢明確診斷，完善輔助檢查，然后制定個體化的治療方案是目前可行的；對于瘤段切除后的重建方法，絕大多數病例都可以利用自體肋骨進行重建而達到良好的效果，致于全鎖骨重建，郭征等[11]用同種異體鎖骨重建的經驗可以借鑒。

[參考文獻]

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[3] 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準. Enneking肢體保留術后功能評定標準，2005，7：329-330.

[4] 徐萬鵬，馮傳漢. 骨科腫瘤學[M].// LSOL植入物放射線評估系統（1988年訂），北京：人民軍醫出版社，2001：429.

[5] Smith J，Yuppa F，Watson RC. Primary tumors and tumor-like lesions of the clavicle[J]. Skeletal Radiol，1988，17：235.

[6] 徐萬鵬，馮傳漢. 骨科腫瘤學[M].// 鎖骨腫瘤的手術治療.北京：人民軍醫出版社， 2001：496-497.

[7] 孟悛非，陳應明，郭燕，等. 鎖骨腫瘤和瘤樣病變的平片、CT 分析[J]. 中華放射學雜志，1996，30（12）：859-862.

[8] 祁寶興. 原發鎖骨腫瘤與瘤樣病變[J]. 中國腫瘤臨床，1995，22（3）：199-200.

[9] 郭征，張涌泉. 鎖骨腫瘤切除與重建[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（11）：801-803.

[10] Green RM，Waldman D，Ouriel K，et al. Claviculectomy for subclavianvenous repair long-term functional results [J]. J Vasc Surg，2000，32（2）：315-321.

[11] 郭征，王臻，王哲，等. 異體鎖骨移植重建鎖骨腫瘤切除后骨缺損[J]. 中國修復重建外科雜志，2008，22（1）：102-105.

（收稿日期：2013-06-27）