急性心肌梗死患者PCI術(shù)再灌注心律失常的急診觀察與護(hù)理

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者PCI術(shù)再灌注心律失常的急診觀察、護(hù)理措施與治療效果。 方法 回顧性分析192例AMI患者行急診PCI的臨床資料，總結(jié)急診觀察與護(hù)理方法。 結(jié)果 192例AMI患者急診PCI即時(shí)成功率達(dá)100.00%，RA發(fā)生率60.94%，快速性RA多于緩慢性RA，且多發(fā)生在再通的瞬間及5 min內(nèi)。經(jīng)過系統(tǒng)的觀察與處理，97.44%的患者心率（節(jié)律）得以恢復(fù)，所有患者護(hù)理過程中未發(fā)生護(hù)理負(fù)性事件，患者或家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為97.40%。 結(jié)論 對(duì)AMI患者行PCI術(shù)時(shí)，護(hù)理人員均應(yīng)于術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察與快速反應(yīng)，術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理，早期識(shí)別心律失常的征象，及時(shí)處理RA，從而降低RA和PCI不良事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；再灌注心律失常；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0151-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，近年來廣泛應(yīng)用的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）可早期（<6 h）、充分、持久開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery，IRA），是急診救治AMI患者的重要方法[1]。基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐表明，PCI術(shù)容易引發(fā)再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA）[2]，其中的部分RA可導(dǎo)致患者死亡，因此，對(duì)急診PCI患者術(shù)中術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和護(hù)理顯得尤為重要[3]。本文回顧性分析了我科急診PCI患者的RA發(fā)生情況以及相應(yīng)的急診護(hù)理觀察措施，均由于術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)密觀察與快速反應(yīng)、術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重后果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月期間在我院行急診PCI的AMI患者192例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛30 min～12 h；②ECG示至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1 mV；③冠狀動(dòng)脈造影示IRA呈完全閉塞或次全閉塞；④術(shù)前均無心律失常。192例患者中，男122例，女70例；年齡56～84歲，平均（65.5±10.2）歲；發(fā)病至再灌注時(shí)間<6 h者84例，6～12 h者108例；均為單支病變，梗死部位：前壁及廣泛前壁124例，下/后壁50例，下壁+右室12例，高側(cè)壁6例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 AMI起病急劇，患者精神緊張、恐懼或焦慮，交感神經(jīng)興奮，可增加已梗死心臟的負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)患者，給患者訓(xùn)練有素的安全感，消除其緊張情緒，以平和的心態(tài)接受治療；術(shù)前有針對(duì)性地指導(dǎo)患者有效咳嗽；術(shù)前仔細(xì)檢查各種搶救設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、微量泵、氣管插管、呼吸氣囊置于易取處，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，檢查除顫儀的性能，并連接電源，調(diào)好放電能量，涂上導(dǎo)電糊，使除顫儀處于除顫前狀態(tài)。各種抗心律失常及其他搶救藥物齊全，如腎上腺素、阿托品、多巴胺、嗎啡、胺碘酮等。

1.2.2術(shù)中觀察與處理 術(shù)中進(jìn)行心電、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測，建立靜脈通道并處于開放狀態(tài)，以備急救時(shí)及時(shí)給藥。前壁AMI多由左冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致，以室性心律失常多見。其中，80%～90%的加速性室性自主心律可以自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，因此，不需藥物治療，大多可自行消失[4]。但是護(hù)士仍需要嚴(yán)密注意心電監(jiān)護(hù)的變化，當(dāng)頻發(fā)室性早搏為聯(lián)發(fā)的早搏或室早二聯(lián)律，出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、加速性室性自主心律時(shí)，準(zhǔn)備好急救藥品，除顫儀處于備用狀態(tài)，根據(jù)醫(yī)囑快速處理。下壁/后壁、右室AMI，多因右冠狀動(dòng)脈閉塞造成，以緩慢性心律失常多見，有效咳嗽是提高心率最便捷有效的方法之一[5]。當(dāng)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩<45次/min、竇性停搏超過3 s，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即指導(dǎo)患者有效咳嗽；效果不顯著者，備好除顫儀，阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等急救藥品，根據(jù)醫(yī)囑快速處理。室性心律失常亟需藥物控制時(shí)，首選利多卡因或胺碘酮[6]；對(duì)于緩慢性心律失常，予以阿托品0.5～1.0 mg，靜脈注射。對(duì)術(shù)中明確的RA，必要時(shí)果斷予以非同步電擊除顫及復(fù)律，遵醫(yī)囑予以胺碘酮，以1 mg/min的速度靜脈泵入，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。

1.2.3術(shù)后監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后入住CCU，由CCU護(hù)士予以密切監(jiān)護(hù)，觀察穿刺部位有無出血與足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，連續(xù)24～72 h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、ST段、血壓、血氧飽和度情況，及時(shí)描記各階段ECG變化；早期識(shí)別心律失常，迅速報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑及時(shí)處理RA。CCU中各類急救藥品和急救設(shè)備應(yīng)處于備用狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA發(fā)生率

192例AMI患者急診PCI即時(shí)成功率達(dá)100.00%，術(shù)后冠脈血流均達(dá)到TIMIⅡ～Ⅲ級(jí)，符合冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)。其中117例患者發(fā)生RA，發(fā)生率達(dá)60.94%。

2.2 RA與時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系

RA與梗塞時(shí)間及再通時(shí)間的關(guān)系如表1所示。梗塞時(shí)間>4 h的患者RA發(fā)生率為87.18%，明顯高于梗塞時(shí)間<4 h的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.21，P < 0.01），可見急診PCI實(shí)施越早，RA發(fā)生率越低。RA多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間及5 min內(nèi)，占74.36%，與再通5 min后RA發(fā)生率25.64%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.50，P<0.05）。RA與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系如表2所示。緩慢性RA與快速性RA的發(fā)生率分別為31.62%、68.38%，快速性RA的發(fā)生率高于緩慢性RA的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P < 0.05）。其中，LAD組發(fā)生快速性RA 60例，占84.51%，高于RCA組42.50%（χ2=4.19，P < 0.05）、LCX組50.00%（χ2=4.01，P < 0.05），且LAD組以加速性室性自主心律為主，緩慢性RA比例小。RCA組多發(fā)生緩慢性RA，占57.50%，以竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯居多，發(fā)生率顯著高于LAD組（χ2=5.17， P < 0.01）。LCX組發(fā)生RA較少，且快速性RA與緩慢性RA無顯著性差異（χ2=0.00，P > 0.05）。

2.3 RA的轉(zhuǎn)歸

緩慢性RA、快速性RA的轉(zhuǎn)歸情況如表3所示。其中，47.01%的患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，RA自行恢復(fù)為正常節(jié)律；38.46%的患者經(jīng)應(yīng)用阿托品、胺碘酮等藥物，心電圖也轉(zhuǎn)復(fù)為正常；11.97%的患者電除顫或置入臨時(shí)起搏器后恢復(fù)正常心率（律）；3例患者經(jīng)藥物治療、電除顫、心外按壓，2例仍未搶救成功，1例搶救成功但回病房后24 h內(nèi)死亡，此3例患者均伴有LAD 100%閉塞。

2.4護(hù)理負(fù)性事件及護(hù)理滿意度

所有患者護(hù)理過程中未發(fā)生護(hù)理負(fù)性事件，患者或家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為97.40%。

3 討論

PCI術(shù)中，IRA突然再通，血流重新灌注，迅速恢復(fù)梗死區(qū)心肌氧供，大量鈣離子迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，心肌細(xì)胞功能代謝障礙出現(xiàn)機(jī)械收縮耦聯(lián)，再灌注心肌收縮過強(qiáng)，結(jié)構(gòu)破壞；同時(shí)，由于自由基增多、微血管損傷和白細(xì)胞的作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極不均勻，從而引發(fā)RA[7，8]。因此，對(duì)急診PCI患者，護(hù)理人員在術(shù)前就要有所準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的RA，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)生命體征，盡量減少RA的發(fā)生幾率。

在本研究中，護(hù)理人員于術(shù)前對(duì)AMI患者進(jìn)行心理干預(yù)，穩(wěn)定患者焦慮、緊張的不良情緒，盡量以穩(wěn)定平和的心態(tài)接受手術(shù)治療；術(shù)前有針對(duì)性地指導(dǎo)患者有效咳嗽；準(zhǔn)備好抗心律失常的急救藥物，搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。術(shù)中進(jìn)行心電、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測，對(duì)輕微的RA不需藥物治療，大多可自行消失；對(duì)術(shù)中明確的惡性，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑迅速予以藥物或者非同步電擊除顫及復(fù)律。術(shù)后于CCU密切監(jiān)護(hù)，早期識(shí)別心律失常，及時(shí)處理。經(jīng)過系統(tǒng)的術(shù)前、術(shù)中、后觀察與護(hù)理，本研究中，全部患者急診PCI均獲得即時(shí)成功率，RA發(fā)生率為60.94%，低于周玉珍報(bào)道的RA發(fā)生率71%[9]、尚愛英等報(bào)道的RA發(fā)生率77.00%[10]。本研究顯示，梗塞至PCI時(shí)間越短，RA發(fā)生率越低；RA多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間及5 min內(nèi)，因此冠狀動(dòng)脈再通前后為RA的關(guān)鍵時(shí)期，是護(hù)理觀察的重點(diǎn)階段。研究還顯示，快速性RA的發(fā)生率高于緩慢性RA的發(fā)生率，快速性RA以LAD多見，緩慢性RA以RCA多見。經(jīng)過系統(tǒng)的觀察、醫(yī)護(hù)處理，97.44%的患者或自行恢復(fù)，或經(jīng)抗心律失常藥物治療而恢復(fù)，或經(jīng)電除顫、心外按壓后而心率（律）得以恢復(fù)，且護(hù)理過程中未發(fā)生護(hù)理負(fù)性事件，患者或家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度為97.40%，取得了較好的救治效果。

綜上所述，可見對(duì)急性心肌梗死患者行PCI術(shù)時(shí)，護(hù)理人員均應(yīng)于術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察與快速反應(yīng)，術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理，早期識(shí)別心律失常的征象，遵醫(yī)囑及時(shí)處理RA，可進(jìn)一步降低RA和PCI不良事件的發(fā)生率，確保患者平安渡過危險(xiǎn)期。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃德嘉. 急性心肌梗死再灌注治療策略的選擇——?dú)W洲心臟病學(xué)會(huì)指南導(dǎo)讀[J]. 中華心血管病雜志，2004，32（3）：195-196.

[2] Gao RL，Yao KB，Chen JI，et a1. Reperfusion arrhythmias in acute myocardial infarction[J]. Chin Med J，2006，106（7）：514-517.

[3] 李保. 急性心肌梗死的急診介入治療[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2004，33（9）：731-734.

[4] 周淑英，田芳，湯昌蓮，等. 急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2004，21（8）：63-64.

[5] Silber S，Albertsson P，Aviles FF，et a1. Interventions of the European Society of Cardiology：Guidelines for percutaneous coronary interventions[J]. Eur Heart J，2005，26（8）：804-807.

[6] 張濤，商麗華. 自主神經(jīng)重構(gòu)與室性心律失常[J]. 嶺南心血管病雜志，2010，15（3）：244-247.

[7] 王懷濤，金松濤，鮑龍. 心肌缺血再灌注損傷與鈣超載[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（10）：174-175.

[8] Bactz D，Bernard M，Pinet C，et al. Diferent pathways for sodium entry cardiac cells during ischemia and early reperfusion[J]. Mol Cell Biochem，2003，24（2）：115-120.

[9] 周玉珍. 急性心肌梗死急診PCI術(shù)中再灌注心律失常的特點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（8）：71-72.

[10] 尚愛英，王海英，周繼新，等. 急性心肌梗死急診經(jīng)介入治療術(shù)中再灌注心律失常的觀察及護(hù)理[J]. 河北醫(yī)藥，2007，29（10）：1158-1159.

（收稿日期：2013-04-23）