綜合護理干預對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療效果的影響

[摘要] 目的 探討綜合護理干預對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療效果的影響。 方法 選擇2010年1月～2013年1月收住我院的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，隨機分為綜合護理干預組（干預組）和常規護理組（對照組）各30例，兩組均予控制感染、解痙平喘、化痰、糾正酸堿平衡、加強營養等常規治療，同時使用BiPAP呼吸機。 結果 干預組和對照組患者治療后pH均較治療前明顯改善，但治療后兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后3 d，干預組和對照組的PO2均較治療前明顯升高，且干預組的PO2較對照組升高幅度大，而干預組和對照組治療后監測PCO2顯示均較治療前明顯降低，且干預組的PCO2較對照組降低更顯著（P < 0.05）。干預組耐受性差發生率達3.33%，明顯低于對照組（P < 0.05）。干預組耐受率70.00%，明顯高于對照組（P < 0.05）。干預組勉強耐受率26.67%，明顯低于對照組（P < 0.05）。護理干預措施實施過程中出現的并發癥主要為口咽不適、胃腸脹氣、面罩壓迫部位皮膚損傷、吸入性肺炎、誤吸。干預組并發癥發生率為13.3%，明顯低于對照組（36.7%）（P < 0.05）。 結論 對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療中實施綜合性護理干預措施，可以明顯改善患者的通氣功能，提高患者對呼吸機的耐受率，降低并發癥的發生率，有利于患者疾病的恢復，值得予以重視。

[關鍵詞] COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；無創正壓通氣；綜合護理干預；耐受；并發癥

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0100-03

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，且氣流受限不完全可逆、呈進行性發展[1]。無創機械通氣是不需要建立有創氣道的機械通氣治療方式，具有安全、有效、方便、并發癥少、費用低等優點，在呼吸內科機械通氣治療中被廣泛使用[2]。無創呼吸機可改善COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣條件，緩解病情，且操作簡單、撤機方便、氣道黏膜損傷輕[3]。在施行無創機械通氣治療期間實施包括心理護理、呼吸道護理、體位護理、營養支持、并發癥護理、撤機護理等綜合護理措施，對提高患者治療的依從性及預防因呼吸機引起的并發癥具有重要作用。本研究旨在探討綜合護理干預對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月收住我院的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，入院時均有不同程度的呼吸衰竭，動脈血氣分析均示低氧血癥和高碳酸血癥。COPD的診斷符合中華醫學會呼吸學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準，排除昏迷、休克、鼻腔阻塞、肺大泡、心肝腎等重要臟器功能障礙等，年齡51～86歲，平均（62.48±8.24）歲，60例患者隨機分為綜合護理干預組（干預組）30例和常規護理組（對照組）30例，兩組患者的年齡、性別、病史、病程等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均予控制感染、解痙平喘、化痰、糾正酸堿平衡、加強營養等常規治療，同時使用BiPAP呼吸機，通氣模式采用同步/時間模式（S/T），備用呼吸頻率16次/min；吸氣壓力（IPAP）初始從6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始，30 min內為12～16 cmH2O。呼氣壓力（EPAP）6～8 cmH2O，吸氧流量為（3～6）L/min，使經皮血氧飽和度（SpO2）能維持達90%以上，病情穩定后逐漸下調參數，縮短通氣時間，直到撤機。

1.3 護理干預

對照組采取無創機械通氣常規護理方法。干預組采取無創機械通氣綜合護理干預方法，所有入組患者入住ICU后均實行“一對一”護理，具體內容如下。

1.3.1 心理護理 COPD患者對BiPAP呼吸機缺乏了解，易產生焦慮、緊張、煩躁、恐懼等負性心理而拒絕治療。護理人員應耐心地向患者介紹呼吸機的作用、配合方法、使用的注意事項及可能出現的并發癥及應對措施，消除患者的恐懼感，并積極配合治療。在患者通氣過程中，用手勢語言、文字溝通等消除患者恐懼心理及預防人機對抗。對于配合較好者，給予表揚及鼓勵，定時安排家人、朋友探訪，緩解其心理壓力，促進康復。

1.3.2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，用無菌蒸餾水進行濕化，使氣體濕化后再進入氣道；注意觀察口鼻分泌物，教會患者有效咳嗽。鼓勵患者多飲水，一般每天飲水不少于1 500 mL/d，協助患者翻身、拍背，患者無力咳嗽時給予電動吸痰。根據患者的自覺舒適度可選半臥位、平臥位。正確選擇使用合適的鼻（面）罩和調節好固定帶的松緊度[4，5]。

1.3.3 體位護理 每2小時為患者翻身、拍背及變換體位1次。患者在進行通氣治療時可采取平臥位、半臥位或坐位，原則是保證呼吸道暢通、患者舒適體位、能夠堅持較長時間，同時應盡量使患者的頭頸部垂直，避免氣道彎曲，引起通氣不暢。

1.3.4 營養支持 根據患者病情予高蛋白、高熱量、高維生素類食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物。對病情較重者應早期根據氮丟失量和血清白蛋白濃度適當地輸注白蛋白或新鮮血漿，靜脈補充能量維持足夠營養，減輕呼吸肌疲勞，改善患者全身情況。

1.3.5 并發癥護理 ①口咽不適：應定時用棉簽濕潤口唇，讓患者間歇喝水，同時加強口腔護理，保持口腔清潔。加強濕化瓶管理，濕化液保持在合適的范圍。②面罩壓迫部位皮膚損傷：每隔4 h放松面罩1次，每次10～15 min[6，7]。③胃腸脹氣：出現胃腸脹氣時可行胃腸減壓、肛管排氣、濕熱毛巾熱敷腹部及按摩腹部等，病情允許取半坐臥位，以減輕患者腹脹。用正確的呼吸方法，用鼻吸氣，用口呼氣。④誤吸：加強氣道管理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，采用半臥位防止反流，或側臥位以利于引流。進食、飲水時防止嗆咳。⑤吸入性肺炎：多由于患者嘔吐、螺紋管積水倒流所致，應注意螺紋管、接頭積水器、濕化器、鼻面罩等的消毒，患者頻繁嘔吐時需改為有創通氣[8，9]。

1.3.6 撤機后護理 停機前指導患者行呼吸功能鍛煉，訓練縮唇腹式呼吸，以增加肺活量。呼吸機撤離后，應繼續予常規氧療，密切觀察生命體征變化，監測血氧飽和度和血氣分析。如病情加重，做好再次上機準備或行有創通氣治療。

1.4 觀察指標

對通氣治療的耐受情況：耐受性好：患者上機2 h內基本能夠耐受，起初通氣治療的3 d內每天均可以耐受4 h以上；勉強耐受：患者在通氣治療的前3天內每天耐受時間在4 h以下；耐受性差：患者在上機的2 h內不能夠耐受[10]。

1.5 統計學處理

對臨床所收集的數據采用SPSS 12.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間數據采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析各項指標的變化情況比較

干預組和對照組患者治療后pH均較治療前明顯改善，但治療后兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后3 d，干預組和對照組的PO2均較治療前明顯升高，且干預組的PO2較對照組升高幅度大，而干預組和對照組治療后監測PCO2顯示均較治療前明顯降低，且干預組的PCO2較對照組降低更顯著，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者對通氣治療的耐受情況

干預組耐受性差發生率達3.33%，明顯低于對照組（13.33%），組間比較差異有統計學意義（χ2=5.31，P < 0.05）。干預組耐受性好發生率70.00%，明顯高于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。干預組勉強耐受發生率達26.67%，明顯低于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療期間并發癥情況比較

護理干預措施實施過程中出現的并發癥主要為口咽不適、胃腸脹氣、面罩壓迫部位皮膚損傷、吸入性肺炎、誤吸。干預組的并發癥發生率合計13.3%，明顯低于對照組（36.7%），組間比較差異有統計學意義（χ2=4.578，P < 0.05）。見表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）常因感染而急性發作，使氣流受限進一步加重，加之呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化發生Ⅱ型呼吸衰竭。在常規抗感染、擴張支氣管、祛痰、氧療、呼吸興奮劑等治療的同時，常行無創正壓機械通氣治療可以提高療效，但無創正壓通氣（NIPPV）實施的有效性需要護理人員的密切配合[11]，且在臨床實際工作中存在患者配合不當、漏氣、胃脹氣、痰液清除效果差等缺點。COPD并呼吸衰竭患者病史較長，反復發作，加上對BiPAP呼吸機缺乏認識，易產生恐懼、煩躁、焦慮、拒絕等負性心理，因此，護士操作前應做好耐心解釋工作，講述無創通氣的原理和作用，清除患者對無創呼吸機的陌生感和恐懼感，使其處于最佳的心理狀態，積極配合治療，或向患者講解成功病例，使其了解治療效果及預后，增強其信心[12，13]。同時在無創正壓通氣治療過程中，護理工作人員在護理中嚴密觀察患者的病情發展，注意各項指標變化。熟練掌握無創呼吸機的性能、使用方法、觀察要點及定期保養等，加強護患溝通，對患者耐心宣教，使患者明白無創通氣治療的重要性，使無創機械通氣在呼吸衰竭的臨床治療中發揮其優勢作用[14，15]。本研究結果顯示，干預組實施包括心理護理、呼吸道護理、體位護理、營養支持、并發癥護理、撤機護理等綜合性護理干預措施后，其PO2均較治療前明顯升高，且較對照組升高幅度大，而PCO2均較治療前明顯降低，且較對照組降低更顯著（P < 0.05）。表3研究顯示，干預組耐受性差發生率達3.33%，明顯低于對照組，干預組耐受性好發生率70.00%，明顯高于對照組（P < 0.05）。干預組的并發癥發生率13.3%，明顯低于對照組（36.7%）。與邱君英[16]報道的觀點是相符的。

綜上，我們認為，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療中實施綜合性護理干預措施，可以明顯改善患者的通氣功能，提高患者對呼吸機的耐受率，降低并發癥的發生率，有利于患者疾病的恢復，值得予以重視。

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（收稿日期：2013-07-08）