兩點同時注射腋路臂叢阻滯效果臨床觀察

[摘要] 目的 比較兩點同時注射與單點注射腋路臂叢阻滯效果。 方法 選擇擬行上肢前臂、腕關節及手部手術患者120例，隨機分為單點注射與兩點同時注射兩組，每組60例。兩組患者注入相同劑量、相同濃度的局麻藥（1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL）。觀察阻滯效果、阻滯完善所需時間及并發癥。 結果 兩點同時注射組與 單點注射組比較各分支阻滯完善率增高（P<0.05），各分支阻滯完善所需時間縮短（P<0.05）。 結論 兩點同時注射腋路臂叢阻滯值得臨床借鑒和推廣。

[關鍵詞] 臂叢神經阻滯；兩點同時阻滯；阻滯完善率

[中圖分類號] R614.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0093-02

腋路臂叢神經阻滯具有定位、操作簡便、并發癥少等優點，是上肢手術最常用的麻醉方法。傳統的腋動脈旁單點注射阻滯法阻滯不全的發生率可達15%[1]。本研究根據臂叢神經的解剖特點，采用自制注射裝置兩點同時注射，觀察阻滯效果并與單點法對比，評價此方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行上肢前臂、腕關節及手部手術患者120例，其中男78例，女42例；年齡18～55歲，體重55～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，排除術前臂叢神經已有損傷和腋動脈不能觸及的患者；隨機分為單點注射和兩點同時注射兩組各60例。麻醉前用藥，術前30 min，肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。自制注射裝置由一個三通旋閥、一個接頭、兩個7號一次性靜脈輸液針頭、1付30 mL注射器組成（圖1）。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規開放靜脈通道，連續監測HR、SPO2、ECG、NIBP并記錄。患者取仰臥位、頭偏向對側，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床，呈行軍禮狀。單點組取7號靜脈輸液針頭在腋動脈搏動最高點上方，垂直于肱骨干方向進針，有突破感，并觀察到針尾隨動脈搏動，回抽無血，注入1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL。雙點組先將自制注射裝置充滿1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL，先用其中一根7號靜脈輸液針頭在動脈搏動最高點上方，垂直于肱骨干方向進針，有突破感，并觀察到針尾隨動脈搏動，改變三通旋閥旋鈕方向，回抽無血。再用另外1根7號靜脈輸液針頭在腋動脈搏動最高點下方，以相同方法刺入腋鞘，改變三通旋閥旋鈕方向，回抽無血。再次改變三通旋閥旋鈕方向，兩點同時注入局麻藥共30 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 阻滯效果 注藥后5 min開始，用針刺法每隔5 min 測定肘以下臂叢神經阻滯范圍及各分支支配區痛覺缺失情況。如注藥后40 min痛覺未消失，則視該支神經未被阻滯。各分支神經的痛覺測試部位如下：橈神經-手背虎口區。尺神經-小魚際區和尺側手背區。正中神經-大魚際區。肌皮神經-前臂外側區。 前臂內側皮神經-前臂內側區。

1.3.2 各分支阻滯完善所需時間

1.3.3 并發癥 誤刺血管、局麻藥毒性反應、穿刺部位血腫、神經損傷。

1.4 統計學處理

采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要分支阻滯情況比較

兩點同時注射組與單點注射組比較，除尺神經外，各分支阻滯完善率增高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者主要分支阻滯完善所需時間比較

兩點同時注射組與單點注射組比較，各分支阻滯完善所需時間縮短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉過程中及術后不良反應及并發癥情況

麻醉過程中，單點注射組有2例刺破靜脈，1例刺破動脈；兩點同時注射組有1例刺破靜脈，1例刺破動脈。兩組無局麻藥毒性反應，術后兩組未發現血腫、神經損傷。

3 討論

組成臂叢的脊神經出椎間孔后走向外下，從前中斜角肌間隙下緣穿出，伴鎖骨下動脈向前下方延伸，經腋窩頂進腋窩。除在喙突處形成肌皮神經的分支并行走于臂叢鞘之外均與腋動脈，腋靜脈在腋窩區域內伴行于結締組織形成的鞘膜內。腋鞘是一多腔結構，其腔膜不僅包圍血管神經束且向內延伸，形成許多小的隔膜，將各神經束支分隔形成各自的筋膜腔。這些隔膜可阻礙局麻藥的擴散[2-4]。

傳統單點注射腋路臂叢阻滯是將針頭刺入腋動脈的上或下方一點式注入，藥液需由注入點擴散至全腋鞘才能使麻醉得以完善。腋鞘中隔膜的存在是傳統單點注射阻滯不全的解剖因素。在腋路臂叢穿刺點處多數人的正中神經、橈神經和尺神經分別位于腋動脈的前外側、正后方和前內側。前臂內側皮神經位于腋動脈內側。腋動脈上方注藥主要阻滯肌皮神經、正中神經。腋動脈下方注藥主要阻滯尺神經、橈神經、前臂內側皮神經[5，6]。多點注射可提高腋路臂叢神經阻滯的完善率。Desroches[7]比較了臂叢阻滯單點注射、兩點注射和三點注射的麻醉效果，結果顯示單點注射明顯差于兩點注射和三點注射，而兩點注射與三點注射無明顯差異。本研究采用自制注射裝置在腋動脈上、下方同時注藥將局麻藥均勻加壓注入不同的腋鞘間隙，有利于局麻藥的擴散和浸潤。

目前已有神經刺激儀[8]、超聲引導穿刺等新技術應用于臨床，提高了臂叢阻滯成功率，但設備昂貴且操作費時，基層醫院難以普及。臂叢阻滯不全導致術中疼痛、制動效果差[9，10]。加用輔助藥，易發生術中患者躁動、呼吸抑制，增加了麻醉和手術風險[11，12]。自制注射裝置簡單，易行。采用自制注射裝置兩點同時注射腋路臂叢阻滯較好地克服了單點注射阻滯不全的缺點，避免了先、后兩點注射解剖位置改變（單點注藥后由于藥液充填，再次觸摸腋動脈時位置變化）。應用于肘以下部位手術取得了滿意的麻醉效果，值得臨床借鑒和推廣。

[參考文獻]

[1] 薛富善. 臨床局部麻醉技術[M]. 北京：人民軍醫出版社，2005：186.

[2] Thompson GE， Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths[J]. Anesthesiology，1983，59（1）：117-122.

[3] 趙杰，孫明軒. 兩種腋路臂叢神經阻滯法的比較[J]. 中國現代藥物應用，2012，6（5）：55-56.

[4] 代岱，金麗. 脈搏血氧飽和度波形引導法在腋路臂叢阻滯中的應用[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（14）：62-63.

[5] 王根本，劉里侯. 醫用局部解剖學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，1997：56-57.

[6] 張麗. 雙針法腋路臂叢神經阻滯的臨床應用[J]. 中國社區醫師，2010，12（27）：75-76.

[7] Desroches. The infraciavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective：An observational study of 150 patients[J]. Can J Anesth，2003，50（3）：253-257.

[8] 劉成龍，倪進，張斌，等. 外周神經刺激器引導下的鎖骨下路和腋路臂叢神經阻滯效果的比較研究[J]. 實用臨床醫藥雜志，2012，16（17）：52-55.

[9] 孫連勇，李蕾. 腋路兩點法連續臂叢神經阻滯的臨床路徑[J]. 中外健康文摘，2012，9（40）：70-71.

[10] 班崇云. 單針法和改良兩針法腋路臂叢阻滯的臨床比較分析[J]. 昆明醫學院學報，2011，32（8）：129-131.

[11] 曾憲明，范利君，朱寶林. 兩種不同的腋路臂叢阻滯方法對麻醉鎮痛效果的影響[J]. 中國實用醫藥，2010，5（28）：80-81.

[12] 王偉，李玉倩，田育斌，等. 小兒腋路臂叢阻滯麻醉效果觀察[J]. 中華醫學研究雜志，2007，7（2）：66-67.

（收稿日期：2013-08-09）