兩種微創方案治療急性結石性膽管炎的臨床對比分析

[摘要] 目的 探討兩種微創方案治療急性結石性膽管炎的效果。 方法 本院急性結石性膽管炎患者127例根據術式分為兩組，59例患者實施腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術為對照組，68例患者實施腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術為觀察組，分析臨床指標、治療情況、術后并發癥情況、復發情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、血清總膽紅素恢復正常時間、術后并發癥發生率均明顯小于對照組，單次治療成功率明顯高于對照組，差異顯著（P <0.05） 。觀察組結石清除率高于對照組，中轉開腹率低于對照組，差異不顯著（P >0.05）。結論 與腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術相比，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術的創傷更小，術后恢復更快，并發癥更少。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術；內鏡乳頭切開取石術；膽總管探查術；急性結石性膽管炎

[中圖分類號] R657.4+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0036-03

急性結石性膽管炎是臨床常見的一種肝膽疾病，具有起病急、病情重的特點，會給患者帶來很大疼痛，大幅降低患者的生活質量，嚴重時可發展為急性化膿性膽管炎，危及患者的生命[1-3]。目前治療急性結石性膽管炎的首選方案為手術治療，隨著微創技術的不斷開展和醫療設備的不斷改進，腹腔鏡逐漸用于診斷和治療急性結石性膽管炎[4-6]。急性結石性膽管炎的常用治療手段包括腹腔鏡膽囊切除術、內鏡乳頭切開取石術、腹腔鏡膽總管探查術等[7-9]。為了探討腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術、腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療急性結石性膽管炎的臨床效果，本院選取2009年10月～2012年10月收治的急性結石性膽管炎患者127例分兩組進行手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本院2009年10月～2012年10月收治的急性結石性膽管炎患者127例，年齡 47～75歲，平均（61.0±11.9）歲，其中男 69例，女 58例。均符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的急性膽道系統感染的診斷標準，經腹部B超或CT檢查確診膽總管有結石，且影像顯示膽總管擴張超過8 mm。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、精神病、急性膽源性胰腺炎、手術禁忌證的患者。患者結石數目為1～6個，平均（2.8±1.7）個，體溫為37.2 ℃～39.5℃℃，平均（38.2±3.1）℃，白細胞為7.1×109個/L～2.1×1010個/L，平均（13.7±2.6）×109個/L，血清總膽紅素為（112～138）μmol/L，平均（122.6±30.5）μmol/L。根據手術方法將入選的急性結石性膽管炎患者分為兩組，59例患者實施腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術為對照組，68例患者實施腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術為觀察組。兩組患者間基礎情況見表1，年齡、性別、結石數目、體溫、白細胞、血清總膽紅素等，差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術治療。術前患者肌注50 mg哌替啶、10 mg山莨宕堿、10 mg地西泮，并在術中嚴密監測患者的各項生命體征變化，尤其是心率、血氧飽和度、血壓等指標。術中置入十二指腸鏡，仔細觀察患者十二指腸的乳頭情況，對于導絲逆行膽總管插管成功者實施ERCP檢查，確診后實施內鏡乳頭切開取石術治療，可使用取石網籃和取石球囊導管取石，對于結石較大的患者，可先使用機械碎石網籃進行碎石，然后再行取石，術后置入鼻膽管引流，1周后待癥狀穩定，實施腹腔鏡膽囊切除術。

觀察組實施腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療。患者實施氣管插管全麻術和人工氣腹，采用四孔法實施穿刺，然后放置trocar位置依照常規腹腔鏡膽囊切除術，解剖患者的膽囊三角，使用鈦夾夾閉其膽囊動脈，將膽囊管游離，使用鈦夾夾閉患者的近膽囊壺腹部，但不要剪斷膽囊管，后縱切開患者膽總管的前壁，置入膽道鏡，如果結石較大可使用石鉗取石或擠壓膽總管壁直接取出，如果結石較小可使用取石網籃和生理鹽水沖洗取石，如果患者為部分嵌頓結石可使用激光碎石后再行取石，取石結束后使用膽道鏡檢查，確保患者的膽道系統內無結石，術后放置引流管。

1.3觀察指標

臨床指標（手術時間、術中出血量、體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、血清總膽紅素恢復正常時間）、治療情況（治療次數、結石清除情況、中轉開腹情況）、術后并發癥情況（肺部感染、腹腔積液、十二指腸穿孔、消化道出血、膽漏）、治愈情況、復發情況。

1.4統計學處理

數據資料均采用SPSS16.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組急性結石性膽管炎患者的臨床指標分析

見表2。觀察組手術時間（63.7±15.2）min、術中出血量（12.0±5.7）mL、體溫恢復正常時間（3.1±0.9）d、白細胞恢復正常時間（4.2±1.1）d、血清總膽紅素恢復正常時間（9.3±2.4）d，均明顯小于對照組（89.1±16.8）min、（26.8±6.4）mL、（4.0±0.8）d、（4.9±1.3）d、（11.6±3.0）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組急性結石性膽管炎患者的治療情況分析

見表3。觀察組單次治療成功率（94.1%）明顯高于對照組（81.4%），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組結石清除率（98.5%）高于對照組（93.2%），觀察組中轉開腹率（2.9%）低于對照組（5.0%），差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組急性結石性膽管炎患者的術后并發癥情況分析

見表4。觀察組術后并發癥發生率（10.3%）明顯低于對照組（23.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4兩組急性結石性膽管炎患者的治療效果分析

兩組急性結石性膽管炎患者經手術治療后，均治愈出院，術后隨訪6個月，均未見急性結石性膽管炎再次復發。

3 討論

急性結石性膽管炎是臨床肝膽外科常見疾病之一，臨床多表現為腹部突然劇痛且呈現持續性疼痛，有陣發性加重的情況，可呈放射性疼痛波及患者的右側肩背部，可伴有不同程度的發熱，如不及時處理，可阻塞患者的膽囊管、膽道等部位使得病情進一步惡化，發展成為急性化膿性膽管炎，引發機體膽囊發生感染，嚴重時可造成患者死亡[10-12]。隨著飲食結構的不斷改變，人體攝入的碳酸類、鈣類物質在不斷增加，伴隨身體機能的逐漸減弱，人體排出碳酸類、鈣類物質的效率大幅下降，使得老年人成為急性結石性膽管炎的高發人群。近年來，急性結石性膽管炎的患病人數越來越多，發病率越來越高，嚴重威脅著公眾的身體健康，因而及早診斷和治療是改善患者預后的關鍵，可大幅度降低疾病病死率。目前治療急性結石性膽管炎的首選方案為手術治療，常用的手術方法為腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術、腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術等。

腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術是治療急性結石性膽管炎的傳統方法之一，可快速有效取石，但對患者造成的創傷較大，會延長患者的恢復時間，進而增加患者的住院費用，增加患者及家庭的經濟負擔，術后也容易引發出血，反流性膽管炎、急性胰腺炎、腸穿孔等并發癥，會對機體Oddi括約肌造成不同程度的損傷，破壞了括約肌的良好完整性，增加了逆行感染的發生率，也容易發生取石失敗， 而不得不采用二次手術進行治療。

隨著腹腔鏡技術的不斷開展，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術逐漸應用于治療急性結石性膽管炎，該方法可以大大縮短患者的手術治療時間，原因在于可以將2個手術在同一次操作中共同完成，同時處理膽囊結石與膽總管結石，利于患者術后的早日康復，進而縮短了患者的術后住院時間，減少了患者的住院費用，減輕了患者及家屬的經濟負擔，同時該手術還保證了機體Oddi括約肌的生理功能，清除結石的效率較高，保證了患者的術后安全性，減少了多種并發癥的發生。

本次研究表明，觀察組手術時間[（63.7±15.2）]min、術中出血量[（12.0±5.7）mL]、體溫恢復正常時間[（3.1±0.9）d]、白細胞恢復正常時間[（4.2±1.1）d]、血清總膽紅素恢復正常時間[（9.3±2.4）d]均明顯小于對照組[（89.1±16.8）min、（26.8±6.4）mL、（4.0±0.8）d、（4.9±1.3）d、（11.6±3.0）d]，說明腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術對急性結石性膽管炎患者造成的創傷更小，更利于患者的術后恢復，可明顯縮短恢復時間。觀察組單次治療成功率（94.1%）明顯高于對照組（81.4%），說明腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療急性結石性膽管炎的成功率較高，可減少對患者造成的再次創傷。觀察組結石清除率（98.5%）高于對照組（93.2%），說明腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療急性結石性膽管炎的效果顯著，可有效清除患者膽道內結石。觀察組中轉開腹率（2.9%）低于對照組（5.0%），說明腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療急性結石性膽管炎的安全性較高，可大幅降低中轉開腹的發生率。觀察組術后并發癥發生率（10.3%）明顯低于對照組（23.7%），說明腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術治療急性結石性膽管炎效果顯著，可大幅降低腹腔積液、十二指腸穿孔、消化道出血、膽漏等多種并發癥的發生，安全性很高。兩組急性結石性膽管炎患者經手術治療后，均治愈出院，術后隨訪6個月，均未見急性結石性膽管炎再次復發，說明腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡乳頭切開取石術、腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術均是治療急性結石性膽管炎的有效方法，臨床療效顯著。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術的創傷更小，患者術后恢復更快，術后并發癥也較少，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-05-16）