外周中心靜脈導管置管后發(fā)生醫(yī)院感染危險因素調(diào)查

[摘要] 目的 研究分析外周中心靜脈導管（PICC）置管后發(fā)生醫(yī)院感染危險因素。方法 選擇2010年4月～2012年9月實施PICC置管、臨床資料完整的623例患者，分成感染組和對照組，采用單因素分析和多因素分析PICC相關感染危險因素。 結(jié)果 PICC導管相關感染發(fā)生率為1.25/1000導管日，感染組79例，對照組544例。兩組糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100 d）、導管移動是PICC相關感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 PICC相關感染的發(fā)生與PICC操作及留置過程的技術嫻熟度和操作規(guī)范性密切相關，應加強護理技術水平的提高，避免危險因素對PICC置管的影響，降低感染率，確保患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

[關鍵詞] 外周中心靜脈導管；醫(yī)院感染；危險因素；預防措施

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0023-03

外周中心靜脈導管（PICC）是一種長期留置、無痛、安全的靜脈通路，適用于多種疾病患者的治療，減輕患者痛苦，減少護理人員工作量，在臨床得到廣泛應用。但PICC相關感染的發(fā)生率風險較高，由于中心靜脈置管，局部感染、定植易通過血行傳播，從而導致全身感染的發(fā)生，是PICC置管主要的并發(fā)癥，是醫(yī)院感染的原因之一，影響患者治療效果和對醫(yī)療服務的滿意度。分析相關影響因素，針對性的進行預防將有助于減少PICC相關感染的發(fā)生，提高醫(yī)療服務水平。本研究對623例PICC置管患者進行分析，以探討其危險因素，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年4月～2012年9月在我院實施PICC置管臨床資料完整的患者623例，男352例，女271例，年齡24～85歲，中位年齡61歲，治療期間常規(guī)PICC護理及換藥。

1.2方法

收集623例患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥、穿刺季節(jié)、操作人員經(jīng)驗（年資）、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術（直接穿刺或B超引導穿刺）、導管留置時間、導管維護周期、導管固定是否牢固、藥物種類（普通藥物或高刺激、高粘性等特殊藥物）、是否使用激素。按住院期間是否發(fā)生PICC導管相關感染分為感染組和對照組。

1.3診斷標準

依據(jù)2000年衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標準[1]及2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定血管內(nèi)導管相關感染的診斷標準[2]：局部感染為穿刺點紅腫、疼痛或細菌培養(yǎng)陽性；血行感染需具備（1）及其他任何一項：（1）患者臨床出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，體溫>38℃；（2）導管頭、導管節(jié)細菌培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，排除PICC以外感染來源；（3）拔除導管48h內(nèi)未改用新抗生素，癥狀好轉(zhuǎn)；（4）導管節(jié)段細菌培養(yǎng)陰性，但至少兩個血培養(yǎng)陽性結(jié)果為同一株皮膚共生菌，且排除其他血行感染來源。局部感染和全身感染均視為PICC導管相關感染計入統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況

住院期間共79例患者發(fā)生PICC導管相關感染，累計導管時間63169d，PICC導管相關感染發(fā)生率為1.25/1000導管日，其中局部感染64例，血行感染15例；感染組79例，對照組544例。

2.2兩組患者PICC導管相關感染相關因素比較

兩組患者年齡、性別、穿刺季節(jié)、使用激素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），暴露于以上相關因素的患者發(fā)生感染風險均大于無暴露因素患者的2倍，其中操作人員年資OR最高，見表1。

2.3 PICC導管相關感染危險因素分析

將以上有統(tǒng)計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，分別賦值，以發(fā)生PICC相關感染為因變量，分析結(jié)果顯示，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100d）、導管移動是PICC相關感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3討論

PICC經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈是一種深靜脈置管技術，為患者和醫(yī)務人員提供了一種方便、安全的靜脈輸注方式，是腫瘤化療、大面積燒傷、危重癥及需要長期靜脈輸注治療患者的主要靜脈置管方式。但其相關感染的發(fā)生率較高，由于各類型留置導管感染率不同，且留置導管時間是感染發(fā)生的重要因素，感染率以千導管留置日統(tǒng)計[2]，目前PICC相關感染率約為5/1000導管日，血行感染率為（2.9～11.3）/1000導管日[3，4]。本研究感染率為1.25/1 000導管日，遠低于以往研究，說明隨著技術的不斷成熟，預防感染意識和措施的進步，我院PICC相關感染率得到較為有效的控制，但以病例數(shù)進行統(tǒng)計，則有12.68%患者發(fā)生感染，仍需進一步加以預防和控制。

以往的相關因素研究結(jié)果中[5-7]，年齡、性別、穿刺季節(jié)、使用激素都被認為與PICC相關感染有關，本研究結(jié)果與之不同，可能與我院對PICC相關感染預防工作對老年、抵抗力低下、免疫功能異常的患者重點關注，實施了有針對性的監(jiān)督和防控措施，如加強導管維護、營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)，并嚴格遵守無菌原則，保持病房環(huán)境清潔、干燥和適宜的溫度，規(guī)避了一些常見的感染風險，因此以上因素在本研究中無統(tǒng)計學意義。而糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類的OR均>2，且差異有統(tǒng)計學意義，說明這些因素的存在將導致患者發(fā)生PICC相關感染的風險顯著增加，也是我院預防PICC置管后醫(yī)院感染的防控方向。操作人員經(jīng)驗少對PICC技術的掌握不夠全面和熟練，可能導致一次穿刺成功率降低，發(fā)生多次穿刺，增加局部組織損傷和外界污染[8]，因此，加強對操作人員的技術培訓和考核應該受到重視。PICC置管屬深靜脈置管技術穿刺技術，對解剖部位的認知和穿刺部位的準確定位是成功穿刺的關鍵，僅憑目視直接穿刺更易受到經(jīng)驗不足的影響，穩(wěn)定性差[9]，應該更多采用輔助設備進行定位判斷，B超引導穿刺能更直觀的確認解剖部位，定位穿刺部位和方向，提高穿刺準確性和成功率，減少感染發(fā)生風險。PICC一旦穿刺成功并固定將留置較長時間，本研究中623例患者累積留置導管時間為63 169 d，超過100 d的患者超過一半，在較長的留置時間中，各種感染機會增加，包括導管本身、外界物質(zhì)摩擦、輸液和封管操作等過程都可能發(fā)生致病菌侵入，而定期導管維護清潔、消毒和固定是重要的預防措施，但部分患者導管維護周期可能大于1周，則增加了感染的發(fā)生幾率，過頻繁的維護并無顯著獲益[10]，建議導管維護周期不得<1周；導管固定牢固與否是留置導管期間是否發(fā)生導管移動的主要因素，導管固定技術需要進一步加強，采用固定器替代透明膠布固定，對患者進行充分健康教育，避免過大幅度運動觸及導管導致移動。而糖尿病患者抵抗力偏低，皮膚和血液受到細菌侵襲發(fā)生感染風險大，因此是需要重點關注的患者，刺激性強、酸堿度大的藥物對血管及周圍組織產(chǎn)生強烈刺激，降低局部的抵御能力，而黏性大的藥物易殘留導管內(nèi)引起細菌滋生，導致感染發(fā)生[11]。本研究通過多因素Logistic回歸分析，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100 d）、導管移動對PICC相關感染的影響更為顯著，是PICC相關感染的獨立危險因素。應有針對性的加強我院相關因素尤其是危險因素的防控，提高醫(yī)療服務技術水平，降低PICC相關感染率。

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（收稿日期：2013-07-01）